硅油眼出院小结.doc

上海新视界眼科医院

出院小结

姓名

朱月强

性别

男

年龄：27

床号

7

住院号

201409419

入院日期

201

出院日期

2014-0

住院天数

13

门诊诊断

1.右眼硅油眼2.继发性青光眼3.右眼视网膜复位术、玻璃体切割后4.右眼无晶体眼5.左眼玻

璃体混浊

入院诊断

1.右眼硅油眼2.继发性青光眼3.右眼视网膜复位术、玻璃体切割后4.右眼无晶体眼5.左眼玻

璃体混浊

出院诊断

1.右眼硅油眼2.继发性青光眼3.右眼视网膜复位术、玻璃体切割后4.右眼无晶体眼5.左眼玻

璃体混浊

入院时主要症状及体征

因“右眼视网膜脱离复位后+硅油填充一年，感右眼胀1月余”入院。

体格检查：体温36.8℃，脉搏58次/分；呼吸19次/分；血压110/80㎜

眼科

专科检查

视力：右眼：指数/20cm；左眼1.2（1.2）/-；结膜无明显充血，角膜透明，前房中深，KP(-).房闪（-），右眼前房内见少许硅油小滴，后囊膜混浊，右眼晶体缺如，左眼晶体清，右眼玻璃体硅油填充，左眼玻璃体混浊；右眼底视网膜平复，视盘界清色淡，血管细，黄斑区灰褐，视网膜见硅油反光；左眼模糊，眼底窥不清。验光：右眼：检影影动不清，左眼：检影影动不清=0.15；B超：右眼硅油眼改变。OCT：右眼神经色素上皮层缺失。

辅助检查

乙肝两对半（2014-04-18迪安检验）：HBsAg（-）、HBsAb（+）、HBeAg（－）、HBeAb（+）、HBcAb（-）。

丙型肝炎抗体测定（2014-04-18迪安检验）：Anti－HCV（—）。

梅毒螺旋体特异抗体测定（2014-04-18迪安检验）：RPR（—）。

肝肾功能（2014-04-18迪安检验）：ALT15U/L，AST19U/L，BUN4.50mmol/L，Cr73umol/L。

凝血四项（2014-04-18迪安检验）：APTT33.4S，PT11.8s，TT19.6s，

血常规（2014-04-18迪安检验）：WBC9.7×109/L，L16.9％，N78.4％，Hb160g/L，RBC5.02×1012/L，PLT238×109/L。餐后血糖（

胸片（2014-04-18本院片号：57970

心电图（2014-04

尿常规（2014--04-18本院）：白细胞（-），蛋白质（-），葡萄糖（-），酮体（-），隐血（-）

病程与

治疗结果

手术日期2014

手术名称:右眼硅油取出术+C3F8注入术。患者入院后，术前左氧氟沙星眼液预防感染，术中见后囊中央混浊，视网膜平复，原黄斑裂孔、颞侧、下方视网膜裂孔闭合良好，下方见大片视网膜萎缩，变性区。手术过程顺利；术后全身、局部抗炎、散瞳，降眼压等对症治疗。

出院时情况

患者未诉明显不适。眼部检查：右眼裸眼视力：手动，结膜充血（+），切口对合好。角膜透明，角膜后KP（+），房闪（+），瞳孔药物性散大，右眼晶体缺如，中央区后囊膜缺损，前方少许气泡，玻璃体气体填充，眼底：可见处视网膜平复，下方视网膜萎缩。眼压：右眼17mmHg，左眼18mmHg。

治疗结果

治愈；好转；未愈（包括无变化、恶化）；死亡其他（包括检查未治、转院、自动出院）。

出院后用药及建议

1、局部继予用药治疗：百力特眼液每日三次点术眼；可乐必妥眼液每日三次点术眼；贝他根眼液每日两次点数眼；派立明眼液点术眼每日三次；拉坦前列素眼液点术眼每晚一次；

2、避免揉搓、碰撞术眼，禁体力劳动及剧烈活动，注意用眼卫生及用眼休息，至少休息6周；3、继续侧卧位。

4、监测眼压，如有任何不适，我院随访；

5、7天内复诊并调整用药，以后复诊时间门诊告知（带好出院小结）。

主任医师：

陈锋

主治医师：

孙晓坤

住院医师：

蔡茜/冯伶俐

日期：

2014-0