硅油眼首次病程记录主治主任查房记录术后记录出院记录.doc

某某医院

病程记录

姓名：床号：住院号：

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2014-04-1810：30首次病程记录

患者，某某，男性，27岁，因“右眼视网膜脱离复位后、硅油填充一年余，感右眼胀1月余”于2014-04-18入院治疗。

一、病例特点：1、患者为青年男性，因“右眼视网膜脱离复位后、硅油填充一年余，感右眼胀1月余”入院治疗。2、既往：否认高血压，心脏病及糖尿病病史，右眼网脱术后一年。3、眼部检查：视力：右眼：指数/20cm；左眼1.2（1.2）/-；结膜无明显充血，角膜透明，前房中深，KP(-).房闪（-），右眼前房内见少许硅油小滴，后囊膜混浊，右眼晶体缺如，左眼晶体清，右眼玻璃体硅油填充，左眼玻璃体混浊；右眼底视网膜平复，视盘界清色淡，血管细，黄斑区灰褐，视网膜见硅油反光；左眼模糊，眼底窥不清。验光：右眼：检影影动不清，左眼：检影影动不清=0.15；B超：右眼硅油眼改变。OCT：右眼神经色素上皮层缺失，黄斑裂孔。

二、诊断：1.右眼硅油眼2.右眼继发性青光眼3.右眼视网膜复位术、玻璃体切割后4.右眼无晶体眼5.左眼玻璃体混浊

三、诊断依据：1、患者为青年男性，因“右眼视网膜脱离复位后、硅油填充一年余，感右眼胀1月余”入院治疗。2、既往：否认高血压，心脏病及糖尿病病史，右眼网脱术后一年。3、眼部检查：视力：右眼：指数/20cm；左眼1.2（1.2）/-；结膜无明显充血，角膜透明，前房中深，KP(-).房闪（-），右眼前房内见少许硅油小滴，后囊膜混浊，右眼晶体缺如，左眼晶体清，右眼玻璃体硅油填充，左眼玻璃体混浊；右眼底视网膜平复，视盘界清色淡，血管细，黄斑区灰褐，视网膜见硅油反光；左眼模糊，眼底窥不清。验光：右眼：检影影动不清，左眼：检影影动不清=0.15；B超：右眼硅油眼改变。OCT：右眼神经色素上皮层缺失，黄斑裂孔。

四、鉴别诊断：1、玻璃体积血：病史主诉视力突然下降，眼底窥不清，眼B超显示玻璃体内大量中强回声，该病人病史、体征不符，故可排除；2、玻璃体腔注气术后：可有类似病史，但体征，眼B超可排除。

五、诊疗计划：

1、术前常规检查、局部预防感染；

2、择期行右眼硅油取出术+C3F8注入术

记录者签名：

2014-04-198：00某某主治医师查房记录

今随某某主治医师查房，仔细询问患者病情，检查病人，并作如下分析：一、1、患者为青年男性，因“右眼视网膜脱离复位后、硅油填充一年余，感右眼胀1月余”入院治疗。2、既往：否认高血压，心脏病及糖尿病病史，右眼网脱术后一年。3、眼部检查：视力：右眼：指数/20cm；左眼1.2（1.2）/-；结膜无明显充血，角膜透明，前房中深，KP(-).房闪（-），右眼前房内见少许硅油小滴，后囊膜混浊，右眼晶体缺如，左眼晶体清，右眼玻璃体硅油填充，左眼玻璃体混浊；右眼底视网膜平复，视盘界清色淡，血管细，黄斑区灰褐，视网膜见硅油反光；左眼模糊，眼底窥不清。验光：右眼：检影影动不清，左眼：检影影动不清=0.15；B超：右眼硅油眼改变。OCT：右眼神经色素上皮层缺失，黄斑裂孔。二、诊断：1.右眼硅油眼2.右眼继发性青光眼3.右眼视网膜复位术、玻璃体切割后4.右眼无晶体眼5.左眼玻璃体混浊

治疗原则：完善检查及准备后拟择日行右眼硅油取出术+C3F8注入术。术前注意事项：1、严格评估全身状况：如血糖、血压均要控制在手术要求的范围内，全身无严重疾患（如慢性阻塞性肺疾患、近期发生的心肌梗塞、频繁的内脏绞痛等）；2、全面评估眼部病情：包括眼部疾病史、视力和屈光状态、外眼检查（特别要排除泪囊炎）、眼压、角膜情况、瞳孔功能评估等等；3、术前结膜囊点左氧氟沙星眼液预防感染，必要时作结膜囊细菌培养，术前冲洗结膜囊及泪道，术前消毒一定要严格，以避免眼内炎症的发生。患者沟通力差，自控能力欠缺，但考虑患眼具有手术指征，术前需反复与患者本人及家属交代病情，要求请患者家属全程陪护及时与医护人员保持沟通，若有家属监护不当所造成一切不良后果，由家属自负。

记录者签名：

主治医师签名：2014-04-19