出院病历模板玻璃体切除切割手术视频.doc

某某医院

出院小结

入院日期

2012-11-6

出院日期

2012-11-12

住院天数

6

门诊诊断

1、右眼孔源性视网膜脱离2、双眼白内障；3、双眼病理性近视；4、双眼高眼压待排；

入院诊断

1、右眼孔源性视网膜脱离2、双眼白内障；3、双眼病理性近视；4、双眼高眼压待排；

出院诊断

1、右眼孔源性视网膜脱离2、双眼白内障；3、双眼病理性近视；4、双眼高眼压待排；

入院时主要症状及体征

因“右眼视力下降2个月”入院。

体格检查：体温36.6℃，脉搏53次/分；呼吸20次/分；血压140/80㎜Hg，全身情况可。

眼科

专科检查

视力：右眼指数/40cm（0.02）/-；左眼指数/50cm（0.4）/-；双眼外眼未见异常，结膜无充

血，角膜透明；前房中深，房水清，瞳孔圆，晶体混浊，II级核，右眼底视乳头边界清，盘

周萎缩，后极部及黄斑区视网膜隆起，期间可见一萎缩孔；左眼底视盘色界可，盘周萎缩，

网膜呈豹纹状。眼部B超：右眼视网膜脱离；双眼后巩膜葡萄肿；眼压：右眼：27mmHg，左

眼23mmHg

辅助检查

乙肝两对半（2012-11-6兰卫检验）：HBsAg（－）、HBsAb（-）、HBeAg（－）、HBeAb（－）、HBcAb（-）。

丙型肝炎抗体测定（2012-11-6兰卫检验）：Anti－HCV（—）。

梅毒螺旋体特异抗体测定（2012-11-6兰卫检验）：RPR（—）。

肝肾功能（2012-11-6兰卫检验）：ALT10U/L，AST16U/L，Cr59umol/L，BUN2.9mmol/L。

凝血四项（2012-11-6兰卫检验）：PT12.0s，TT17.8s，APTT31.5S

血常规（2012-11-6本院）：WBC7.1×109/L，L30.3％，N63.8％，Hb149g/L，RBC4.79×1012/L，PLT234×109/L。餐后血糖（2012-11-6本院）：5.13mmol/L。

胸片（2012-11-6本院片号：37808）：右侧陈旧性肺结核；

心电图（2012-11-6天中）：窦性心动过缓；

尿常规（2012-11-6本院）白细胞（-），蛋白质（-），葡萄糖（-），酮体（-），隐血（-）

病程与

治疗结果

手术日期2012-11-8麻醉方式：局麻

手术名称:右眼视网膜脱离复位+玻璃体切割+Phaco+硅油填充术

患者入院后，术前左氧氟沙星眼液预防感染，手术过程顺利，术中见后极部网膜隆起，颞上支静脉旁一细小萎缩孔；术后局部予百力特眼液、可乐必妥眼液、美多丽眼液、典必殊眼膏等抗炎对症治疗，病情稳定，可以出院。

出院时情况

患者无眼痛、眼胀等不适。眼部检查：视力：右眼裸眼：0.06，右眼眼睑肿胀，结膜充血（+），切口对合好，缝线在位。角膜透明，角膜后KP（-），房闪（+），瞳孔药物性散大，晶体缺如，后囊完整，玻璃体腔硅油填充，眼底网膜平伏。眼压：右眼：16mmHg,左眼：17mmHg。

治疗结果

治愈；好转；未愈（包括无变化、恶化）；死亡其他（包括检查未治、转院、自动出院）。

出院后用药及建议

1、局部继予用药治疗：百力特眼液每日四次点术眼；可乐必妥眼液每日三次点术眼；美多丽眼液一日两次点术眼；典必殊眼膏每晚一次点术眼；

2、避免揉搓、碰撞术眼，禁体力劳动及剧烈活动，注意用眼卫生及用眼休息，至少休息6周；3、继续俯卧位。

4、监测眼压，如有任何不适，我院随访；

5、定期复查眼底。

6、一周内复诊并调整用药，以后复诊时间门诊告知（带好出院小结，周六休息不要来）

姓名

性别

年龄：

床号

住院号

主任医师：

主治医师：

住院医师：

日期：

2012-11-12