关注成人社区获得性肺炎病原学演变新动态 .pdf

关注成人社区获得性肺炎病原学演变新动态

【摘要】近二三十年来新发和再发感（传）染病频现、病原学分子检测技术进

步、抗生素耐药、人群生活方式和免疫状态变化（包括疫苗接种）等原因，致c

AP病原学发生新的演变。（1）肺炎链球菌虽然仍是CAP的常见病原体，但在中

国和美国已不居首位。（2）病毒的挑战与困扰增加。（3）肺炎支原体在成人C

AP的地位和验性抗菌治疗常规覆盖的观点存在争议。（4）CAP多耐药菌特别

多重耐药GNB感染受到关注。（5）共感染常见而报道混乱。由于CAP病原学演

变呈现出多样化、地方化的趋势，给大国制订统一指南带来困难，本文对制订地

方性CAP诊治指导意见提出建议。

《世界健康统计2019》报告肺炎和其他下呼吸道感染是最致命的感染性疾

病，为世界第4大死因，但较2000年死亡数减少近50万［1］。孰料不期而至

的COVID-19全球大流行，截至2023年5月3日超过7.65亿人染病，死亡人数

超过690万。社区获得性肺炎（CAP）病原体从相对单一的肺炎链球菌到多种病

原微生物在不断变化中。近二三十年来新发和再发感（传）染病频现、病原学分

子检测技术进步、抗生素耐药、人群生活方式和免疫状态变化（包括疫苗接种）

等导致CAP病原学发生新的演变。

1.肺炎链球菌的魁首地位动摇：抗生素前时代约90%的肺炎是由肺炎链球菌

引起的。抗生素时代CAP病死率下降，肺炎链球菌在CAP病原体中的比例从196

5—1966年的62%,至1990—1991年降为15%。尽管极尽努力，半数乃至更多住

院CAP检测不出病原体［2］o于是有人在常规检测阴性的CAP患者中细针穿

刺肺活检标本采用PCR和肺炎球菌溶血素检测发现肺炎链球菌仍然是最常见病

原体（占34%）[3]o所以传统观点一直认为肺炎链球菌是CAP的首位病原体

[4]o但是，美国CDC社区肺炎病原学（EPIC）研究[5]于2010年1月起两

年间在5家医院具有肺炎影像学证据和可用检测标本的2259例住院成人CAP患

者中38%测得病原体,病毒占23%,细菌11%,其中肺炎链球菌仅占5%。欧洲20

05—2012年报道肺炎链球菌仍是最常见病原体，但从12.0%至5.0%不等[6]。

亚洲（不含中东）1990—2012年间58篇CAP病原学英文文献系统综述亦表明肺

炎链球菌仍然最常见，但仅占13.3%,各国或地区间差异较大：日本24%,韩国

和中国台湾地区14%,菲律宾12%,泰国、中国大陆地区和印度马来西

亚和新加坡4%、5%[7]o21世纪初我国北京和上海牵头的两项较大样本成人CA

P病原学前瞻性多中心研究，均显示肺炎链球菌居第二位（首位肺炎支原体），

分别占10.3%和12.0%[-9]o201—2019两年间Qu等[10]采用多元平行

检测，包括PCR和宏基因组二代测序（mNGS）技术，按严格程序审定责任病原体,

对成人重症CAP病原学的前瞻性多中心研究表明，肺炎链球菌（19.6%）亦居第

二位，首位为流感病毒。2014—2019年中国大陆不同区域9个城市10家医院参

与的住院成人CAP重点病原体多中心前瞻性研究[11]采用实时定量PCR多重检

测试剂盒（FastTrackDiagnostic,Junglinster,Luxembourg）和常规培养

检测呼吸道和血液标本，60.36%（2054/3403）检出1种病原体，3.04%检出巳2

种病原体共感染；肺炎链球菌总体占7.43%,位居第6位，但9个城市排序第3

旨位不等。中国肺炎链球菌少见曾被认为与技术和管理缺陷有关，而近20多年

来至少在三级医院微生物标本送检和实验室标准化建设均有很大进步，肺炎链球

菌检出率依然很低。非依赖培养的分子检测技术亦证明在中国肺炎链球菌不是C

AP最主要病原体。美国肺炎链球菌减少的可能原因（肺炎链球菌疫苗推广、戒

烟)在中国甚少，提示地区差异或许是重要因素。

2病.毒的挑战与困扰增加：21世纪初成人CAP病毒感染荟萃分析［12］显

示病毒合并占比为24.5%(8.6%飞6.2%)。中国CDC于2009—2019年全国277

家哨点急性呼吸道感染病原学和流行病学监测［13］发现，总体上成人组病毒阳

性率26.9%,在成人肺炎病毒为20.5%,与上述荟萃分析和美国CDC社区肺炎病

原学研究结果相近，但序位不同(在中国病毒次细菌居第2位,而美国则居首位)。

过去病毒检测