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教学查房创伤性脾破裂

教学查房创伤性脾破裂

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创伤外科

创伤性脾破裂护理查房

查房护士

主管护师：吴小芬

护师：叶瑶瑶

护士：陈魏

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患者基础资料

姓名：黄承友

性别：男

年纪：37岁

床号：36床

住院号：1203614

入院诊疗：腹部损伤，腹腔内出血，创伤性脾破裂，失血性休克

手术日期：.05.09

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病人资料

主诉：车祸后腹痛及腹胀1小时

简明病史：患者于.5.922：35发生车祸（详细不详），伤后神志清，自觉腹痛及腹胀显著，伴面色苍白及四肢发冷，无头晕、大小便失禁等不适，至我院急诊，查腹部CT示“脾脏挫裂伤伴腹腔内积血，肝周少许积液”，诊疗：“腹部损伤，腹腔内出血，创伤性脾破裂，失血性休克”经急诊术前准备，送手术室行剖腹探查术。

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入院体检：T:37.0℃，P:90次/分，BP：80/60mmhg，R：20次/分。

入院时神志清，面色苍白，肢端发冷，双侧瞳孔等大等圆，d=3mm，对光反射灵敏。胸廓无畸形，无压痛。听诊两肺清音。心率齐，各瓣膜未闻及杂音。腹肌担心，左上腹压痛显著、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阳性，肠鸣音减弱。四肢活动自如，病理征阴性。

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CT:颅脑CT示平扫未见异常；右侧上颌窦囊肿；左肺散在

炎症灶；

腹部CT提醒脾脏挫裂伤伴腹腔内出血，肝周少许积液。

血化验：血常规+镜检：Hb133g/l，血小板180*10^9/l，红细胞4.22*10^12/l。

生化常规：葡萄糖8.3mmol/l，血清钠：138mmol/l，血清钾：3.79mmol/l。

出凝血常规:凝血酶原时间14.4s，活化个别凝血酶原34.1s，凝血酶时间17.1s。

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既往体健，有

很好从医性

二便正常

胃纳普通

日常生活能力

需个别帮助

睡眠安稳

6

患者对自己

术后恢复较关心

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情绪稳定

配合治疗

承担父亲、丈夫

角色、家庭和睦，

与病友相处友好。

孕育一子

担心疾病预后

不良

无宗教信仰

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护理问题与诊疗

P2：组织灌注量不足—与有效循环血量降低相关

P3：疼痛—与创伤相关

P4：恐惧—与病情危急、担心手术效果及预后相关

P1：体液不足：与大量失血、失液相关

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护理办法

1.取休克体位：头抬高20-30°，下肢抬高15-20°，以增加回心血量，同时做好保暖工作。

2.补充血容量：快速建立两条及以上静脉通路，予备血、交叉配血。

3.病情观察：定时监测生命体征改变，意识、口唇色泽、肢端皮肤颜色、温度及尿量。

4.主动处理原发病：在抗休克同时主动做好术前准备。

5.评定疼痛部位、性质、连续时间。

6.心理护理：注意观察病人情绪改变，耐心细致地进行知识宣传教育，多与病人交流，解除他们顾虑。在抚慰病人同时，护士在进行护理操作时做到熟练准确，动作要轻，把各种操作相对集中进行，尽可能减轻病人痛苦，使病人感到能够信赖，增强病人战胜疾病信心。

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手术小结

.05.1002：00

患者在全麻下行“脾切除术+脾移植术”，术中见腹腔积血约2500ml。术后转入ICU，神志清，生命体征平稳，T:36.0℃，P:71次/分，BP：120/80mmhg，R：20次/分，SPO2：100%。胃肠减压管在位通畅，内置55cm，无排。脾窝引流管在位通畅，引流少许血性液。医嘱予禁食，心电监护，止血、抗炎、补液等对症治疗。亲密监测生命体征及脾窝引流管色、质、量等情况。

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化验数据

Hb（g/l）

红细胞（*10^12/l）

白细胞（*10^9/l）

血小板（*10^9/l）

10/5

02：00

91

2.91

16.01

135

06：00

96

3.06

12.32

123

14：00

101

3.21

13.9

134

11/5

07：00

107

3.36

15.78

153

17/5

07：00

109

3.41

7.98

476