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头部外伤临床路径
一、头部外伤临床路径标准住院流程
(一)适用对象。
第一诊断为头部外伤ICD10:S09.900。和合并脑震荡、
局灶性颅脑损伤、头皮挫伤、头皮裂伤等。
(二)诊断依据。
根据《临床诊疗指南-神经外科学分册》(中华医学会编
著,人民卫生出版社),《临床技术操作规范-神经外科分册》
(中华医学会编著,人民军医出版社),《神经外科学》(人
民卫生出版社)
1.临床表现:由钝器或锐器打击头部造成的,此类损伤
往往都有头皮挫伤或不规则伤口(且创缘都很薄。伤口内多
有毛发,泥沙等异物嵌入,容易引起感染)。严重时可有失
血性休克。患者可有头痛、头晕等症状
2.辅助检查:做全面的神经系统检查和CT扫描,以明
确是否有颅脑损伤。
(三)治疗方案的选择。
根据《临床诊疗指南-神经外科学分册》(中华医学会编
著,人民卫生出版社),《临床技术操作规范-神经外科分册》
(中华医学会编著,人民军医出版社),《神经外科学》(人
民卫生出版社)
患者如有合并头皮裂伤应尽早行清创缝合术,常规破伤
风抗毒素TAT,必要时应用抗生素。
(四)标准住院日为1-10天。
(五)进入路径标准。
1.第一诊断符合头部外伤(ICD10:S09.900)疾病编
码。
2.患者应尽早行清创缝合术,伤后24h内应常规破伤风抗
毒素TAT。清创缝合术原则﹕将伤口内的异物全部清除,并
将坏死的创缘切除,以确保伤口的愈合。
(六)术前准备(术前评估)。
1.所必需的检查项目:
(1)实验室检查:血常规、血型,尿常规,肝肾功能、
血电解质、血糖,感染性疾病筛查,凝血功能;
(2)头颅CT检查,如怀疑多发伤行全身CT检查。
(3)心电图、胸部X线平片,基本生命体征。
1.按照《抗菌药物临床应用指导原则》(卫医发〔2015〕
43号)选择用药。
2.预防性用抗菌药物,时间为术前30分钟。
(八)手术日为入院后即可行清创缝合术(手术编码为
头皮撕脱清创修复术)。
1.麻醉方式:一般局部麻醉,不能配合或创口巨大如头
皮撕脱伤的患者可全麻。
2.手术方式:清创缝合术。
3.手术内置物:缝线
4.术中用药:抗菌药物、止血剂、局麻药。
5.输血:视术中情况决定。
(九)术后住院恢复1-10天。
1.必须复查的检查项目:复查头颅CT。
2.术后常用药:抗菌药物,如有颅脑损伤预防性使用抗
癫痫药物。
(十)出院标准。
1.切口愈合良好:切口无感染,无皮下积液(或门诊可
以处理的少量积液)。
2.无发热。
3.生命体征如常。
4.无需要住院处理的并发症和/或合并症。
(十一)变异及原因分析。
1.根据患者病情,安排相应的术前检查,可能延长住院
时间,增加治疗费用:
(1)如伤口巨大、头皮撕脱伤,伴有多发伤,需多科
会诊;如伴有失血性休克,按外科处理原则处理。
二、头部外伤临床路径表单
适用对象:第一诊断为头部外伤ICD10:S09.900。
患者姓名:性别:年龄:门诊号:住院号:
住院日期:年月日出院日期:年月日标准住院日:1-10天
时间住院第1天住院第1~10天(出院日)
□询问病史及体格检查□必要时完成手术记录
□完成病历书写□病程记录
□开化验单□上级医师查房
主□上级医师查房□向患者和家属交代围手术期注意事项
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