医疗保险专题知识培训.pptx

医疗保险专题知识培训;第一节医疗保险概述

一、医疗保险含义、类型、特点及作用

(一)医疗保险含义

1、医疗保险

医疗保险，是指以保险协议约定医疗行为发生为给付保险金条件，为被保险人接收诊疗期间医疗费用支出提供保障保险。

2、社会医疗保险

社会医疗保险是指经过国家立法，主要由用人单位和个人缴费，建立医疗保险基金，参保人员患病就诊发生医疗费用后，由医疗保险机构给予一定经济赔偿，并享受相关医疗服务一个社会保险制度。;（二）医疗保险类型

1、商业医疗保险

报销型医疗保险和赔偿型医疗保险

2、社会医疗保险;(三)医疗保险特点

1、对象范围广泛性

2、较强互济性

3、支付形式服务性

4、福利性

5、管理多方性

6、医疗保险待遇赔偿方式采取非定额赔偿等;(四)医疗保险作用

1、有利于劳动者病、伤得到及时而有效地医治，保障劳动者身心健康和社会再生产顺利进行；

2、解除劳动者后顾之忧，提升其工作主动性，促进经济发展和社会稳定；

3、改进劳动者医疗条件，促进卫生事业健康发展，提升国民身体素质；

4、医疗保险制度建立和实现，有利于培养大家自我保健意识和发扬互助共济精神。;哈尔滨天价医疗费事件

案例介绍

70多岁离休干部翁文辉生前在哈尔滨医科大学第二临床医学院心外科重症监护室住院两个多月，竟然花去医药费数百万元。这是什么样治疗？那么多钱又是怎样被快速“吞噬”？死者家眷保留两份收费单显露玄机，一份是缴费时白单，一份是结账时蓝单。但在这两份单子上，就凭空多出许多没有项目标费用，即使同一天收费单，白单和蓝单都是不一样数字金额。

相关方面组成调查组，对每日费用清单以及医嘱单等进行查对，对药品、化验和手术材料费等收费情况作了说明。;1.多收费

化验汇报单为1902（次），收费汇总单却成了2030（次）

2.乱收费

血小板交叉配合试验等11个项目，既没有医嘱，也没有化验汇报单，却被收费895（次）

3.重复检验

病人没有糖尿病，可是血糖化验达565次，平均一天近9次;最让病人家眷不能容忍事情有三件：

一是病人家眷花费???百万元外购药品存进ICU病房，多数不翼而飞；

二是医院从上到下串通一气，弄虚作假；

三是医院给患者用了不该用药。如进口药“珍怡”。

病人患是皮外T细胞淋巴瘤，长在右大腿上，最初只有绿豆粒大小，是病人家眷硬吧他送进医院治疗。病人家眷花了天价，想不到病人却被治死了，这人病人家眷遗恨终生。

焦点问题:

患者正当权益维护路径;二、医疗消费与医疗保险系统

（一）医疗消费特征

1、医疗消费是一个特殊消费，其需求价格弹性小；

2、医疗消费技术相关度很高；

3、医疗消费过程步骤复杂，随机行为和道德风险显著；

4、医疗消费伦理色彩浓，福利刚性强；

5、医疗消费社会互济性要求高；

6、医疗消费含有信息不对称性。;（二）影响医疗保险供给和需求原因

医疗保险需求与供给是影响医疗保险系统运作主要原因。医疗保险供需之间相互作用以及带来改变，不停推进医疗保险发展与完善。详细说，表现为以下几方面：

1、劳动者个人生活消费水平改变；

2、医药科技水平提升；

3、人口老龄化发展；

4、人口城镇化和就业结构调整带来城镇人口百分比改变；

5、医疗参保人收入和缴费单位效益等情况；

6、医疗费用负担方式、保险费高低、参保意识；

7、医疗服务提供情况和医疗保险成本等。;（三）医疗保险系统概念及内容

医疗保险系统是围绕医疗需求和供给以及医疗费用筹集、管理与支付过程而产生相关各个方面、各种原因相互作用和相互依存而形成一个有机体。医疗保险系统主要由医疗保险机构、参保人、医疗服务提供者和政府相关部门等要素组成，这些原因现有各自功效和特点，又亲密联络、相辅相成。

1、医疗保险机构

是指在医疗保险活动过程中，详细负责承接医疗保险费用筹集、管理和支付等业务组织，即医疗保险系统中保险人。医疗保险机构在医疗保险系统中处于主导地位，其基础任务可简单概括为：计划、筹资、服务、付费、监控和管理。;2、医疗保险参保人

是指医疗保险系统中被保险人，也可称为投保人，他们可按经济收入、职业、年纪、健康情况等进行分类。在医疗保险系统中，参保人处于主体地位，这主要表现在：

（1）在费用一定条件下，参保人抵抗疾病情况、健康情况以及他们对保险方案满意程度，是衡量和评价一个医疗