入院记录玻血.doc

某某医院

住院病历

姓名：床号：住院号

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姓名：性别：年龄：岁民族已婚籍贯职业：退休

家庭住址工作单位―――――

入院日期2014-03-48：00记录日期2014-03-411：00病史叙述者本人可靠程度佳

主诉左眼视力下降8年，加重1年。

现病史患者8年多前无明显诱因下感左眼视力逐渐下降，无畏光、流泪，无眼胀、眼痛等其他不适，未引起重视，近一年来自觉视力下降明显，曾在外院诊为“左眼玻璃体出血”，未治，近日来我院，门诊检查左眼玻璃体出血，眼底窥不入，诊为“左眼玻璃体出血”，建议手术治疗入院。

自患病以来，患者精神可，饮食、睡眠正常，体重无明显改变，二便正常。

既往史否认糖尿病病史、高血压病史;无肝炎、肺结核等传染病史、无地方病史、职业病史。近期无预防接种史；否认眼部外伤史。无中毒史、无输血史。无药物食物过敏史。无咳嗽、咳痰、咯血史。心脏病史1年余，口服心脑康治疗；无慢性腹痛、腹泻、呕血、黑便史。无皮肤、粘膜瘀点、瘀斑、紫癜史；否认脑梗史；否认关节肿痛、运动障碍史。

个人史生长于原籍。无疫区居留、疫水接触史。无毒物、放射性物质接触史。卫生和生活习惯良好，无烟酒嗜好。

婚育史已婚已育，育有3子1女，家人均体健；

月经史已绝经，既往规律，无特殊

家族史否认家族性疾病史。

体格检查

体温36.8℃；脉搏75次/分；呼吸19次/分；血压150/90㎜Hg；

发育正常，营养良好。步入病房。查体合作，自动体位。表情自然，精神稍软，神志清楚。全身皮肤无黄染、无出血点及瘀斑、无皮下结节，无肝掌及蜘蛛痣。全身浅表淋巴结不肿大。头颅无畸形，毛发生长正常。眼科检查见专科。耳廓无畸形，外耳道无异常分泌物，乳突无压痛。鼻翼无煽动，鼻腔通畅无异常分泌物，鼻中隔无偏曲，上颌窦无压痛。口唇无发绀，口腔粘膜无溃疡，牙无断齿，未见龋齿。咽壁无充血，两侧扁桃体无肿大。颈软，颈静脉无怒张，颈动脉无异常搏动，气管居中，甲状腺不肿大，未闻及血管性杂音。胸廓两侧对称，无畸形，胸壁浅静脉无怒张，乳房对称。心前区无隆起，心尖搏动在左锁骨中线第五肋间，搏动范围不弥散，无抬举样冲动及细震颤。心浊音界无扩大，心率75次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，无心包摩擦音。两肺呼吸运动对称，语颤音对称，未触及胸膜摩擦感，两肺叩诊呈清音，呼吸音清晰，呼吸时间无延长，两肺未闻及干、湿罗音及捻发音，未闻及病理性管状呼吸音。腹部平坦，无腹壁静脉曲张，无肠型及胃肠蠕动波。全腹软，无压痛、反跳痛，腹部未触及肿块。肝脾肋下未及，莫菲氏征阴性。双肾未扪及。肺肝界位于右锁骨中线第五肋间，右季肋部无叩痛。腹部移动性浊音阴性，肠鸣音正常，腹部未闻及血管性杂音。肛门及外生殖器无异常。脊柱呈生理性弯曲，肋脊角无压痛及叩击痛。四肢关节无红肿、活动自如。双下肢无浮肿。周围血管征阴性。神经系统检查：膝反射和肱二、三头肌腱反射正常存在。霍夫曼氏征及巴彬斯基氏征均阴性，克尼格氏征、布鲁金斯基氏征阴性。

眼部检查

右

左

视力

视力

0.5（0.6）/-

指数/5cm（-）/-

光定位

光定位

+＋+

＋＋＋

＋＋＋

+++

+＋+

＋＋＋

眼位

眼位

正位

正位

眼睑

眼睑

无内翻倒睫，无红肿压痛

无内翻倒睫，无红肿压痛

泪器

泪器

泪道冲洗通畅

泪道冲洗通畅

眼球运动

眼球运动

正常

正常

眼球突出度

眼球突出度

无突出、凹陷

无突出、凹陷

结膜

睑

无充血、水肿

无充血、水肿

球

无充血、水肿

无充血、水肿

睫状充血

睫状充血

无

无

巩膜

巩膜

正常，压痛（－）

正常，压痛（－）

大小

正常

正常

角膜

水肿

无

无

KP

无

无

混浊

无

无

前房

中央

3CT

3CT

周边

1CT

1CT

房水

Tyndall（－）

Tyndall（－）

虹膜

纹理

清

清

色泽

正常

正常

萎缩

无

有

新生血管

无

无

粘连

无

无

瞳孔

大小

3mm

3mm

反应

直接、间接对光反应存在

直接、间接对光反应存在

晶状体

晶状体

晶体混浊，核II级

晶状混浊，核II级

玻璃体

玻璃体

轻混

积血

眼底

眼底

视乳头色略淡，动脉血管细，动静脉交叉（+），黄斑中心凹反光不清

窥不