出院记录 玻血+糖网.doc

某某医院

出院小结

入院日期

2014-03-02

出院日期

2014-03-11

住院天数

9

门诊诊断

1、左眼玻璃体积血；2、双眼增殖性糖尿病性视网膜病变；3、2型糖尿病；

入院诊断

1、左眼玻璃体积血；2、双眼增殖性糖尿病性视网膜病变；3、2型糖尿病；

出院诊断

1、左眼玻璃体积血；2、双眼增殖性糖尿病性视网膜病变；3、2型糖尿病；

入院时主要症状及体征

因“左眼视物不见1月”入院。

体格检查：体温36.6℃，脉搏83次/分；呼吸19次/分；血压140/80㎜Hg，全身情况可。

眼科

专科检查

视力：右眼：1.0（1.0）/0.33，左眼：指数/50cm（不能矫正）/-，双眼外眼（-），结膜无充血，角膜透明，前房常深，瞳孔圆，双眼晶体密度大，右眼玻璃体轻混，眼底视盘色淡，C/D0.7，视网膜大量出血点/微动脉瘤，棉绒斑，下方血管弓至颞侧增殖膜牵拉，周围小静脉旁片状出血，血管旁白鞘黄白色混，左眼玻璃体红色积血，眼底窥不入。眼压：右12mmHg，左13mmHg。眼部B超：右眼玻璃体增殖；左眼玻璃体积血；验光：右眼：-0.5/-1.00*100=1.0，左眼：无影动=指数/50cm。OCT:右眼黄斑区光带清；左眼拍不出。

辅助检查

乙肝两对半（2014-03-4迪安诊断）：HBsAg（-）、HBsAb（-）、HBeAg（-）、HBeAb（-）、HBcAb（-）。丙型肝炎抗体测定（2014-03-4迪安诊断）：Anti－HCV（—）。

梅毒螺旋体特异抗体测定（2014-03-4迪安诊断）：RPR（—）。

肝肾功能（2014-03-4迪安诊断）：ALT8U/L，AST14U/L，Cr45umol/L，BUN2.30mmol/L。

凝血四项（2014-03-3迪安诊断）：PT11.6s，TT19.5s，APTT35S

血常规（2014-03-3本院）：WBC8.4×109/L，L21.1％，N70.2％，Hb92g/L，RBC5.04×

1012/L，PLT318×109/L空腹血糖（2014-03-3）：6.2mmol/L；

糖化血红蛋白（2014-03-4迪安）7.3%。心电图（2014-03-2本院）：正常心电图

胸片（2014-03-2本院片号：53440）：心肺未见异常；

尿常规（2014-03-3本院）白细胞（-），蛋白质（2+），葡萄糖（-），酮体（-），隐血（-）

病程与

治疗结果

手术日期2014-03-03表麻下行左眼玻璃体腔注药术（Lucentis）

2014-03-06局麻下行左眼玻璃体切割+眼内光凝+C3F8注气术

患者入院后，术前左氧氟沙星眼液预防感染，手术过程顺利，术中见玻璃体积血，视盘色淡，C/D0.7，视网膜面点片状出血，下方血管旁可见增殖；术后局部抗炎、散瞳等对症治疗。右眼分别于2014.3.5/3.10行眼底激光治疗（770点）

出院时情况

患者未诉明显不适。眼部检查：视力：左眼：指数/10cm，左眼眼睑肿胀（+），结膜充血（+），切口对合好，缝线在位。角膜透明，前房房闪（+），瞳孔药物性散大，晶体密度大，玻璃体腔气体填充，眼底视网膜平复，广泛激光斑，眼压右眼12mmHg，左眼13mmHg。

治疗结果

治愈；好转；未愈（包括无变化、恶化）；死亡其他（包括检查未治、转院、自动出院）。

出院后用药及建议

1、局部继予用药治疗：百力特眼液每日四次点术眼；可乐必妥眼液每日四次点术眼；典必殊眼膏每晚一次睡前点术眼；美多丽眼液每日2次*2点术眼；

双氯芬酸钠点右眼每日四次；

2、避免揉搓、碰撞术眼，禁体力劳动及剧烈活动，注意用眼卫生及用眼休息，至少休息6周；3、继续俯卧位。4、监测眼压，如有任何不适，我院随访；继续控制血糖；继续激光治疗，必要时造影！

5、1周复诊并调整用药，以后复诊时间门诊告知（带好出院小结，周日休息不要来）；

姓名

性别

年龄：

床号

住院号

主任医师：

主治医师：

住院医师：

日期：

2014-03-11