患者病情评估表 黄斑裂孔.doc

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医院

患者病情评估表

姓名:性别:年龄:岁床号:住院号:

诊断:1、左眼黄斑裂孔;2、左眼黄斑前膜;3、双眼老年性白内障;

时间:2012-05-13

生命体征:体温36.6℃,脉搏78次/分;呼吸19次/分;血压130/80㎜Hg

全身状况评估:

肝功能

正常√

异常

其他:

肾功能

正常√

异常

其他:

凝血功能

正常√

异常

其他:

血糖(mmol/L)

餐前--

餐后5.18

其他:

胸片

心肺未见异常。

心电图

窦性心律,T波改变,电轴左偏

眼部病情评估:

眼别

右眼

左眼

视力

1.0(1.0)/0.1

0.06(0.06)/—

眼压

正常√

异常

正常√

异常

外眼

正常√

异常

正常√

异常

结膜

正常√

异常

正常√

异常

胬肉遮盖

无√

无√

角膜

透明

混浊√

透明

混浊√

角膜内皮计数

正常√

异常

正常√

异常

前房深度

正常√

异常

正常√

异常

虹膜

正常√

异常

正常√

异常

瞳孔大小

正常√

异常

正常√

异常

晶体

透明

混浊√

透明

混浊√

晶体核硬度

Ⅱ级

Ⅱ级

玻璃体混浊

有√

有√

高度近视

无√

无√

后巩膜葡萄肿

无√

无√

网脱

无√

有√

视盘

正常√

异常

正常

异常

黄斑变性

裂孔、前膜√

双眼视功能

正常√

异常

正常√

异常

眼位

正常√

异常

正常√

异常

备注:请在相关项目后打“√”,如有异常在空格后填写,如叙述较多详见病程录。

主任:主治医师:住院医师:

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