小儿骨科麻醉精要.ppt

婴儿及儿童期先天性或发育性髋关节解剖结构异常的统称，又称先天性髋关节发育不良（DDH）出生时髋关节不稳定者占0.5%~1%，但婴儿典型的DDH发病率约0.1%早期诊断、早期治疗对预后至关重要发育性髋关节发育不良治疗出生-6个月-治疗的最佳时期，主要是外展支具，如Pavlik吊带治疗6-18个月-常在静脉或吸入麻醉下行闭合复位、髋人字石膏固定治疗；为确定复位后的稳定性，常同时行经皮内收肌腱切断术；为防止体动，麻醉需维持直至石膏干燥成型＞18个月-须手术治疗，经髋关节前外侧入路切开复位同时行Salter或Pemberton骨盆截骨术，手术创伤大，出血多骶管阻滞多单次注射（8岁以下效果好）多在镇静或基础麻醉下进行操作镇痛完善，术中、术后血流动力学平稳骶管腔容积小，麻醉药可向胸部硬膜外腔扩散，要合理计算局麻药剂量一般可选择0.125%布比卡因1ml/kg（最多20ml）或1%利多卡因0.5~0.7ml/kg（0.5、0.75、1ml/kg）局麻药容量较浓度对决定阻滞平面的重要性更大外周神经阻滞以往多采用针刺异感法作为阻滞依据，但只适用于能合作的患儿。而大多数患儿不易合作，常需在浅全麻下施行神经阻滞。由于神经刺激器和超声技术的临床应用，使得神经定位准确，并在可视化下进行操作，提高了阻滞的成功率，降低了麻醉的并发症。在小儿骨科手术中，上肢手术可选用臂丛神经阻滞，下肢手术可选用股神经阻滞或坐骨神经阻滞。外周神经阻滞常需浅全麻下，超声技术的推广-可视化上肢-臂丛，下肢-股N、坐骨N、髂筋膜等脉搏氧饱和度（SpO2）应持续常规监测麻醉期间监测血压应常规监测，必要时行有创血压监测宽度：上臂长度的2/3，新生儿袖带约4cm太窄或太宽会造成血压过高或过低心电图监测心率、诊断心律失常应常规监测，推荐采用Ⅱ导联正常心率与年龄成反比心率忽然减慢，常提示缺氧引起心肌氧供不足对麻醉期间呼吸管理有极其重要意义：√有无通气不足或过度√呼吸道管道脱落√气管导管误插入食道√反映肺血流情况并及时发现恶性高热呼气末二氧化碳（PETCO2）体温婴幼儿及大手术患儿术中较易发生低体温低体温的危害：√影响麻醉和肌松药的恢复√损害凝血功能、抑制呼吸、产生心律失常√增加术后氧耗监测食道或直肠温，前者能反映心脏及大血管血液温度变化血气分析大手术时应进行血气分析，除了解PaCO2及PaO2外，并可对全身酸碱情况进行分析，并作出相应处理血糖婴幼儿有发生低血糖倾向，故应监测血糖发生低血糖（＜2.2mmol/L）时给予补充葡萄糖4~6m/（kg.min),但应注意补充量，避免发生高糖血症，以防由此导致脱水、脑损害等不良结果小儿麻醉期间输液的目的麻醉期间输血输液提供基础代谢的需要补充术前禁食和围术期的损失量维持电解质、血容量、器官灌注和组织氧合正常电解质（mmol/L）人体血浆生理盐水乳酸林格液醋酸林格液葡萄糖5%白蛋白5%羟乙基淀粉6%*Na+142154140130—145±15154K+4.2—4.5——＜2.5—Cl-10315410998—100154Ca2+5—3————Mg2+3——3———醋酸盐———27———乳酸盐1.2—28————葡萄糖————5——pH7.45.06.57.44.5-5.5渗透浓度（mOsm/L)290308274295252330310人体血浆及小儿常用静脉输液的成分*6%羟乙基淀粉禁用于脓毒血症、肾功能损害或重症患者（参照欧洲药监局2013年10月必威体育精装版官方文件）术中输血术前要求患儿血红蛋白＞100g/L（新生儿＞140g/L），低于此标准麻醉危险性增加麻醉前评估患儿血容量：√新生儿85ml/kg√小儿70ml/kg