急性胰腺炎 液体复苏 潘道林通用课件.pptVIP

急性胰腺炎液体复苏泸县中医院潘道林

回顾急性胰腺炎acutepancreatitisAP毛细血管通透性增加低血容量性休克

回顾

回顾液体复苏液体复苏fluidresuscitation1.早期积极的液体复苏是治疗急性胰腺炎的关键。2.急性胰腺炎早期液体复苏与急性胰腺炎坏死及病死率相关。微循环障碍血容量不足休克?BaillargeonJD,OravJ,RamagopalV,etal.Hemoconcentrationasanearlyriskfactorfornecrotizingpancreatitis.AmJGastroenterol1998;93:2130–2134.?WallI,BadalovN,BaradarianR,etal.Decreasedmortalityinacutepancreatitisrelatedtoearlyaggressivehydration.Pancreas2011;40:547–550.

回顾液体复苏目的?迅速恢复有效循环血量?维持血液携带氧的功能?改善微循环及脏器灌注-防治坏死?减轻全身性炎症反应综合征（SIRS）?减少多脏器功能不全综合征（MODS）

那么液体复苏到底该怎么实施呢？回顾急性胰腺炎？是否存在并发症？Who？what？晶体液or胶体液？等渗液or高渗液液体复苏补液量多少？补液速度多快？需要中心静脉置管？How？即刻复苏or延迟复苏？何时结束？When？

评估

1病史和体格检查2参考指标

病史及体格检查：四肢冰冷（血管收缩）；毛细血管再充盈时间延长；心动过速；呼吸频率（低灌注时加快）；代谢性酸中毒；低血压；尿量减少；意识状态恶化心率≥120次/min尿量≤0.5ml/（Kg.h）血浆乳酸≥4mmol/LHCT≥44%有三项达标可诊断重症血容量不足MAP≤60mmHg

CVP?定义：中心静脉压(CVP)是接近右心房处上、下腔静脉的压力,可反映右房压力及右心功能。?受心血管顺应性、胸腔压力和心肌收缩力等因素的影响,这些因素在病理状态下足以影响对容量的准确判断CVP不作为AP病人初期有效容量的评判指标！

病史及体格检查：四肢冰冷（血管收缩）；毛细血管再充盈时间延长；心动过速；呼吸频率（低灌注时加快）；代谢性酸中毒；低血压；尿量减少；意识状态恶化确定心率≥120次/min尿量≤0.5ml/（Kg.h）血浆乳酸≥4mmol/LHCT≥44%有三项达标可诊断重症血容量不足MAP≤60mmHg

液体量不足程度鉴别诊断并判断是否合并其他疾病（如心血管、肾脏疾病）

积极液体复苏

常见的复苏液体晶体胶体血及血制品天然胶体人工胶体减少了SIRS发生率§生理盐水§林格氏液§高渗盐液§白蛋白§全血§贺斯万汶(羟乙基淀粉)§红细胞§血浆§明胶§右旋糖酐

ACG指南250-500ml/h等张晶体液（除存在心血管及肾病）BUN下降前速度BUN下降后速度液体量监测指标3mL·kg-1·h-11.5mL·kg-1h-1·急诊20mL/kgBUNClinicalManagementofPatientsWithAcutePancreatitis中一项前瞻性随机对照试验表明———此方法安全可靠。

复苏黄金时机：12-24h之内，超过此时间段即使再进行液体复苏，预后也会很差。研究表明：尽快合理的液体复苏将更加的有利于病情预后，减少胰腺坏死及病死率HCT、BUN、肌酐——此三项指标已被广泛应用复苏停止时机血容量达标标准

心率＜120次/minMAP65~85mmHgHCT≤35%2项或以上达标作为血容量扩充达标标准，每4h评估1次尿量≥1mL/（Kg.h）

液体复苏结束疑问

讨论1急性胰腺炎病人是否需要中心静脉置管？监测血容量便于大量补液增加感染对预后无影响

ARandomizedTrialofProtocol-BasedCareforEarlySepticShockEGDT需要中心静脉置管根据病情进行中心静脉置管

治疗AP非必要

讨论2是否使用胶体？细胞外液的分布主要靠血浆胶体渗透压ACS肺水肿、脑水肿.....单纯晶体扩容O’MarcM．S，SlaterH，GoldfarbIW．Aprospective，randomizedevaluationofintra——abdominalpressureswithcrystalloidandcolloidresuscitationinburnpatients[J]．JTrauma，2005，58(5)：1011—1018.

讨论2更快恢复液体平衡胶体使用是必要的选择胶体提高胶体