围术期多模式镇痛.pptVIP

围术期多模式镇痛

多模式镇痛概念是在十余年前被引入

其原来是经过使用不一样种类镇痛药品累加或协同作用，取得满意镇痛效果。这么能够使药品用量降低，从而降低围术期任一镇痛药品不良反应发生率。

在ASA上，美国芝加哥Rush大学医学中心Buvanendran教授就围术期多模式镇痛相关进展，进行了总结性汇报，以下是其演讲主要内容。

围术期多模式镇痛

2/31

什么是多模式镇痛

多模式镇痛惯用药品

围术期多模式镇痛

3/31

什么是多模式镇痛

多模式镇痛经过联合应用不一样作用机制镇痛药品，并利用其累加和协同作用，降低单个药品使用剂量，从而降低不良事件发生率。因为手术引发了复杂内分泌和神经应答，所以围术期须实施均衡疼痛管理方案。

多模式镇痛基础之一是联合应用局部麻醉和镇痛药品，阻止疼痛从手术部位向脊髓神经传导，从而降低脊髓敏化。

围术期多模式镇痛

4/31

多模式镇痛惯用药品

多模式镇痛

局部麻醉药

α-2激动剂

非甾体类抗炎药

对乙酰氨基酚

α-2配体

NMDA受体拮抗剂

围术期多模式镇痛

5/31

局部麻醉药

局部麻醉药应用于临床已经有数十年历史，其安全性已被充分研究。局部麻醉药可经不一样路径给药，进行围术期疼痛管理:

伤口浸润

周围神经阻滞

硬膜外阻滞

围术期多模式镇痛

6/31

伤口浸润

切口前将局麻药浸入皮肤和皮下组织可能是最简单镇痛方式。此操作安全，几乎没有副作用，中毒风险也很低。尽管局部伤口浸润麻醉益处早有记载，但关于何时给药争论却一直存在。

Moiniche比较了不一样术式切口前后浸润镇痛效果，结果显示，二者效果并无显著差异。

Ong研究发觉，首次镇痛时先行局部浸润可节约镇痛成本和时间，但与切口后浸润相比并不能减轻疼痛程度。

现有数据尚不能说明局部伤口麻醉浸润是否能产生长期有效作用。

围术期多模式镇痛

7/31

伴随最近非电气一次性浸润泵技术进步，连续局部麻醉浸润技术在住院及门诊骨科手术病人中应用越来越广泛。

有研究显示术后48小时连续浸润丁哌卡因可降低停用浸润泵后数天内疼痛程度和阿片类药品用量。

与之前研究结果不一样是，在全膝关节成形术后，连续浸润丁哌卡因并未展现疼痛管理效果。研究者们认为，膝关节引流造成药品丢失可能超出关节内浸润药量25%，这就是全膝关节成形术后该技术镇痛效果减低原因。

围术期多模式镇痛

8/31

其它关于局部麻醉浸润争论包含感染和软骨细胞毒性可能性。所以，在将这一技术广泛应用于骨科术后疼痛管理之前，仍需要进行更大规模人体试验，以证实浸润泵效果和安全性（软骨细胞毒性和局部感染）。

围术期多模式镇痛

9/31

周围神经阻滞

对许多骨科手术而言，周围神经阻滞是术后镇痛有效办法。

基于最近研究，连续周围镇痛技术镇痛效果好，阿片类药品用量小，而且阿片类药品相关副作用（恶心、呕吐、镇静、瘙痒）少。但当前随机试验规模小且异源性强，所以要总结出最正确个体麻醉方案就变得更为困难。

围术期多模式镇痛

10/31

当前证据不足以证实连续周围镇痛技术对远期功效恢复转归作用。一项最近试验证实，与门诊骨科术后患者自控吗啡给药相比，连续周围神经镇痛更能改进患者功效恢复和日常活动能力，理疗期间疼痛评分和患者满意度也有所改进。与骨科术后单独使用基础输注局部麻醉相比，这一技术提供了更为理想镇痛效果。

围术期多模式镇痛

11/31

硬膜外阻滞

除了给予主观安抚外，医师还要阻止由创伤造成疼痛传入，以及钝化术后植物神经和躯体神经对疼痛反射应答。在钝化术后应激反应方面，硬膜外镇痛要优于周围神经阻滞或患者自控镇痛。

围术期多模式镇痛

12/31

研究显示，脊髓或硬膜外麻醉与镇痛可降低术后致残和深静脉血栓风险，但对其它术后并发症或1年死亡率无显著影响。另外对髋关节骨折高危患者在术前应激状态下早期使用硬膜外镇痛作用，与传统镇痛相比，早期使用连续硬膜外镇痛可降低不良心脏事件发生。而不幸是，抗凝治疗是硬膜外麻醉与镇痛禁忌症。出于这个原因，许多医疗机构在手术中应用局部镇痛技术作为替换。

围术期多模式镇痛

13/31

NMDA受体拮抗剂

氯胺酮

氯胺酮是一个众所周知全麻药品及镇痛药品。伴随NMDA受体与伤害感受性疼痛传导和中枢敏化间关系被发觉，利用氯胺酮非竞争性NMDA受体拮抗剂作用，使其成为潜在抗痛觉过敏药品。

尽管大剂量（〉2mg/kg）氯胺酮可能引发精神病性症状（过分镇静、认知功效障碍、幻觉、噩梦），而亚麻醉或低剂量（1mg/kg）氯胺酮已被证实含有显著镇静作用，而无上述副作用。另外，尚无证据证实低剂量氯胺酮会产生呼吸、心血管功效、恶心、呕吐、尿潴留以及便秘和（或）术后无力性延长性肠梗阻等方面副作用。

围术期多模式镇痛

14/31

最近研究表明，单独肌注、经静脉或经皮下给予低剂量氯胺酮可减