医院等级评审必备材料.pdf

医院等级评审必备资料

按照卫生部等级评审标准细则,根据各医院情况：

一、科室

一临床科室十大项资料

1、科室花名册：毕业证、资格证原件;医护人员：床位=：1,护士：

床位=：1

科主任接班人3人;科室花名册要与院内花名册一致;

2、岗位说明书：网上下载,按人力资源部提供的版本撰写;Y

3、各种制度：要找5年内的人民卫生出版社出的制度;Y

4、制度落实的记录：要真实记录;

5、技术水平：要有原始确认证明;

6、工作计划：单项性计划某一项工作的单项计划,年度、半年、季

度计划,A4纸4号字打印4—6页;提供3年的工作计划就可以,还

要有1年的工作计划;Y

7、工作总结：要有成效,200次以上,动态评估;

8、实施情况：必须是红头文件,4—5页A4纸;

9、人才培养计划：按细则;

10、护理和院内感染等

二科室提供原件

1、科研成果：包括科研论文,前3名作者;

2、业务数据报表：3个人签字,制表人、填表人、主管院长签字,

并有日期;

3、病例：重点死亡病例和三级医院开展的而我院目前没有的病例

4、院务会议记录

5、值班记录

三要求

1、材料用A4纸,如有不同规格纸张用A4纸标衬

2、提供复印件要求内容清楚、文字清晰、并标明原件出处

3、提供照片和光盘的一律要求附纸质材料并有简介的文字说明

4、科室移交创建办的资料,需经科主任签字后填写移交收条,双方

签名;

二、医院

一成立医院创建办公室

下设四个专科小组：

1、行政组

2、临床组

3、医技组

4、综合组

小组成员最好每个科室保证医护各2人,专职负责资料的准备;

二确立重点专科

三挂牌医学院校的实习医院

四体现软实力核心内容

1、承担质控中心或质控任务;

2、承担卫生局专科培训基地任务;

3、承担相关工作试点任务：一项以上;

4、医疗质量万里行总评分在前25名;

5、优质护理服务示范工程：单项评价前10名;

6、实施临床路径;

7、抗菌素临床应用管理规范：要低于50%

8、近三年无安全责任事故核心点;

9、近三年无重大医疗过失行为医疗责任事故卫生局不能有备案;

10、平安医院达标;

11、医院感染管理严格;

12、支农效果显着：往一、二级医院或社区派专家,承担乡镇卫

生院和村卫生室的业务技术指导和人员进修培训;

13、科学合理用血占了5个核心内容;

14、重要信息报送准时、准确;

15、完成重大医疗保障任务;

16、落实医学检查互认工作;

17、近三年受市县政府表彰每年5-6个证书,如“医疗安全模范

医院”;

18、推进预约挂号工作,增加50%诊量、实现3个月预约和多种

预约挂号形式,有随诊登记记录;

19、病例首页符合率大于95%

20、急诊科、手术室、ICU、氧气站、财务科、人事部门是必查

科室;

21、急诊科独立设置,且所有内容都重要;

22、ICU编制流程：医生：护士：床位=：：1

23、重症医学床位数占总床位的8%

24、在岗护士占卫生技术人员总数大于50%,且大专以上学历者

大于50%

25、工程技术人员占全院技术人员比例不低于1%

26、平均住院日小于12天;

27、调整性用药小于5%,开展特需服务要控制在5%以下;

28、开设晚间门诊和节假日门诊,公开出诊信息,落实便民措施,

减少就医等待;

29、使用腕带识别患者身份的标识,ICU、手术室、急诊室、新生

儿室2根,意识不清、抢救、输血、传染病、药物过敏、交流障碍

的患者;且至少使用2种身份识别方式;

30、对住院超过30天的患者进行管理与评价,有评价分析记录;

31、有院内评审资料目录和科室评审资料目录;

32、药事开会每年4次,记录6次;

三、应急预案

1、医院应急工作领导小组;

2、医院应急指挥系统院长是第一责任人;

3、主管职能部门负责日常应急管理工作;

4、有各部门各科室负责人在应急工作中的具体职责与任务;

5、医院总值班有应急管理的明确职责和流程图挂墙;

6、有应急队伍,人员构成合理职责明确,队伍组成垂直和水平关

系明晰、跨度合理;

7、相关人员要知晓本部门、本岗位的履职要求;

8、有信息报告和信息发布相关制度;