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欠费核销明细申请表
统一社会信用代码
单位社保号
/纳税人识别号
单位名称
个人社保号姓名
缴因原因，现申请核销（个人）年月起至年月止（费款所属时期）的社会保
费险费元。
人其他情况说明：
。
申
请经办人：缴费人签名盖章：年月日
税务
机关
审批
意见
税务机关盖章
年月日
办费联系人：联系方式（手机号码）：
说明：本表一式两份，税务机关留存一份，用人单位留存一份。
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