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BP炼油厂重大事故调查报告.docx

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    重大事故调查报告

    异构扮装置爆炸最终报告美国得克萨斯州得克萨斯城

    事故发生日期：2023年3月23日

    报告日期：2023年12月9日

    由事故调查组组长J.Mogford批准签发

    执行概要

    2023年3月23日，英国石油公司〔BP〕位于北美地区的美国得州得克萨斯城炼油厂异构化〔ISOM〕装置发生火灾和爆炸，此次事故共造成15人死亡、170多人受伤。

    为了让大家能很快吸取此次事故教训，并加速整改措施的实施，我们于5月17日公布了一份中期报告。该报告确定了此次事故的关键因素。为早日公布上述报告，中期报告中并未分析导致此次事故的以下根本缘由。

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