膀胱癌随访问卷.pdfVIP

本院末次手术为电切随访问卷

病例编号□□□□随访时间：20□□年□□月□□日

您好，我是XX医院泌尿外科的A医生，请问您是x的家属么？请问您是他什么人？

X年X月您在我们医院由X教授给他做了膀胱癌的手术，现在X教授让我来了解他/您

的病情，我们将建立您的病情档案，以后有相关的健康教育的资料可以提供给您。（根据患

者家属的提示判断患者的生存情况）

生存填问题1~8。

1.术后是否灌药到膀胱进行化疗？0.否；1.是（若选否，跳至问题5）□

2.药物：

3.频率：；次数：

4.并发症系统分类及名称

处理方式：1.普通病房或门诊保守处理；2.手术；3.入ICU

转归：1.治愈；2.改善；3.无变化；4.加重；5.死亡

（根据以上条件填写下列各项，可自行添加并发症数）

4.1并发症一：1.系统分类；2.疾病名称；4.处理：□；3.转归：□

4.2并发症二：1.系统分类；2.疾病名称；4.处理：□；3.转归：□

4.3并发症三：1.系统分类；2.疾病名称；4.处理：□；3.转归：□

（注：患者一般不会告诉你“诱导”或“维持”，仅会告诉你药物是什么、开始是每周1次，

以后是每个月1次，这时要询问次数。）

5.TUR术后肿瘤是否复发？0.否；1.是（若选否，终止提问）□

6.至随访时复发多少次？次

7.复发的日期？1.20□□年□□月□□日；2.20□□年□□月□□日；

3.20□□年□□月□□日

8.是否已行全膀胱切除术？（若否，跳到问题10）□

0.否；1.是

9.全膀胱术日期：20□□年□□月□□日

10.是否行部分切除术？（如果是，填写问题“11”）□

0.否；1.是□

11.部份切除术日期：20□□年□□月□□日

死亡填问题9~12。

12.患者是什么时候去世的？20□□年□□月□□日

13.去世的原因是？1.膀胱癌；2.其他：□

14.他生前有无膀胱肿瘤复发？1.否；2.是□

15.第一次复发是什么时候？20□□年□□月□□日

本院末次手术为全膀胱切除术随访问卷

病例编号□□□□随访时间：20□□年□□月□□日

您好，我是XX医院泌尿外科的A医生，请问您是x的家属么？请问您是他什么人？

X年X月您在我们医院由X教授给他做了膀胱癌的手术，现在X教授让我来了解他/您

的病情，我们将建立您的病情档案，以后有相关的健康教育的资料可以提供给您。（根据患

者家属的提示判断患者的生存情况）

生存填问题1~14。

1.是否行辅助化疗？0.否；1.是（若选否，跳至问题4）□

2.化疗的方案是什么？1.GC方案；2.M-VAC；3.其他□

3.化疗了多少疗程？1.小于1个；2.1个；3.2个；4.3个以上□

4.术后是否复发（转移）？1.否；2.是（如选否，跳至问题7）□

5.复发（转移）部位在哪里？（可多选）□□□□□□