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代为查询病历的委托书样式

合同编号：__________

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根据《中华人民共和国合同法》及相关法律法规的规定，甲乙双方在平等、自愿、公平、诚实信用的原则基础上，就甲方委托乙方代为查询病历事项，达成如下协议：

一、委托事项

1.1甲方因客观原因无法亲自查询病历，现委托乙方代为查询并提供相关病历资料。

1.2乙方应按照甲方的要求，及时、准确、全面地完成查询工作，并按照约定时间向甲方提供查询结果。

二、权利义务

2.1甲方应向乙方提供与查询病历相关的患者姓名、身份证号码、联系方式等信息，并保证所提供信息的真实、准确、完整。

2.2乙方应在约定的时间内完成查询工作，并按照甲方的要求提供查询结果。

2.3乙方应对查询过程中获取的患者个人信息必威体育官网网址，不得泄露给第三方，否则应承担相应的法律责任。

2.4甲方应向乙方支付约定的查询费用。

三、费用及支付方式

3.1双方约定查询费用为人民币【】元整（大写：【】元整）。

3.2甲方应按照乙方提供的付款方式，及时向乙方支付查询费用。

四、时间及地点

4.1本合同自双方签字（或盖章）之日起生效，有效期为【】天。

4.2查询工作应在合同有效期内完成，如因特殊原因导致无法在约定时间内完成，双方可协商延长合同有效期。

4.3查询结果交付地点为【】。

五、违约责任

5.1任何一方违反本合同的约定，导致合同无法履行或者造成对方损失的，应承担违约责任，向对方支付违约金，并赔偿损失。

5.2若乙方未按照约定时间完成查询工作，甲方有权解除本合同，并要求乙方支付违约金。

六、争议解决

6.1本合同的签订、履行、解释及争议解决均适用中华人民共和国法律。

6.2双方在履行本合同过程中发生的争议，应通过友好协商解决；协商不成的，任何一方均有权向合同签订地人民法院提起诉讼。

七、其他约定

7.1本合同一式两份，甲乙双方各执一份。

7.2本合同未尽事宜，可由双方另行签订补充协议，补充协议与本合同具有同等法律效力。

甲方（盖章或签字）：

日期：

乙方（盖章或签字）：

日期：

一、附件列表：

1.患者病历资料

2.身份证明文件

3.付款凭证

4.补充协议

二、违约行为及认定：

1.乙方未按照约定时间完成查询工作，视为违约。

2.乙方泄露甲方提供的患者个人信息，视为违约。

3.甲方未按约定时间向乙方支付查询费用，视为违约。

4.甲方提供虚假、不准确、不完整的患者信息，导致乙方查询工作，视为违约。

三、法律名词及解释：

1.合同法：《中华人民共和国合同法》

2.委托事项：甲方委托乙方代为查询病历的行为。

3.查询费用：双方约定的乙方完成查询工作所需的报酬。

4.违约金：违约方应向守约方支付的赔偿金。

四、执行中遇到的问题及解决办法：

1.乙方无法查询到病历资料：

解决办法：乙方应积极与医疗机构沟通，获取病历资料。如仍无法获取，可与甲方协商延长合同有效期或解除合同。

2.甲方未支付查询费用：

解决办法：乙方应及时提醒甲方支付查询费用，如甲方仍不支付，乙方有权解除合同，并依法追究甲方责任。

3.个人信息泄露：

解决办法：乙方应加强信息安全管理，如发生泄露，应立即采取补救措施，并向甲方报告。如因此造成甲方损失，乙方应承担相应责任。

五、所有应用场景：

1.甲方因客观原因无法亲自查询病历。

2.甲方希望尽快获取病历资料以办理相关事宜。

3.甲方对医疗机构的查询流程不熟悉，希望委托专业机构代为查询。

4.甲方对病历资料的需求具有时效性，需尽快获取。