老年专科护士个案汇报(1).pptx

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目录个案管理个案总结病例介绍

病例介绍基本资料姓名王某某性别男年龄70岁文化小学主诉反复咳嗽、咳痰20余年，伴气喘4年，加重伴嗜睡2天现病10-210-610-8患者受凉后出现咳嗽、咳痰、胸闷气短加重，多为白色黏痰，偶有黄褐色痰，当地诊所给予抗感染、止咳化痰治疗4天，咳嗽、咳痰较为好转，但仍白天嗜睡，精神萎靡，隧来我院就诊。患者由急诊绿色通道收入急诊内科，给予对症治疗后，患者仍嗜睡症状缓解不明显，并出现焦虑不安、认知功能障碍。嗜睡、疲乏症状缓 史解不明显，由急诊转入我科室进一步治疗。

23 呼吸衰竭慢性阻塞性肺疾病急性加重1高血压3级高危肺部感染肥胖病例介绍入院诊断45

个案管理--入院评估健康史评估生命体征T37.6CP105次/分R35次/分BP145/70mmHg身高：165CM体重：86KGBMI：31.6（近期体重无改变）意识状态嗜睡皮肤颜色正常：口唇、甲床紫酐口腔粘膜正常，活动性义齿感知觉无疼痛、老花眼、听力减退、嗅觉减弱睡眠有呼吸暂停综合征呼吸系统咳嗽、咳黄色粘稠痰、不易咳出，双下肺可闻及湿罗音心血管系统左室射血分数为58%，左心偏大，左室舒张功能减低，双下肢轻度水肿消化系统食欲下降，无胃肠道症状泌尿生殖系统便秘，小便正常骨骼肌肉系统肌力正常精神系统焦虑、认知功能障碍

个案管理--入院评估老年综合评估评估项目结果问题评估项目结果问题简易智能认知评估（MMSE）14中度障碍衰弱评估（FARIL）2衰弱前期日常生活能力评估（Barthel指数量表）60中度依赖营养状况评估（MNA）8有营养不良的风险跌倒风险评估（Morse评分）45低风险焦虑自评量表71重度焦虑压力性损伤风险评估（Braden评分）18低危抑郁状况评估（GDS-15）9中度抑郁VTE评估2低危社会支持评估（SSRS）24一般支持吞咽功能评估1级正常

1血常规：白细胞14.5×109/L，中性粒细胞百分率79.2%3血气分析（鼻导管吸氧2l/min）PO256.3mmHgPCO295.3mmHgSO276.4%5胸部CT:肺气肿、双肺散在炎症、双侧少量胸腔积液B超:脂肪肝胆囊结石2C-反应蛋白：62.4mg/l46超声心动图：左室射血分数（LVEF）59%,左心偏大，左室舒张功能减低个案管理--入院评估辅助检查肺功能：FEV160%，FEV1/FVC%降低，提示阻塞性通气功能障碍。78BNP前体：303pg/ml

个案管理--护理问题环境社会心理生理功能健康相关行为其他问题□收入不足□居住处问题□住处周围问题□社会资源的流通障碍□社交隔离□行为形态的障碍√呼吸障碍□循环障碍□神经功能障碍√营养障碍√睡眠休息障碍□身体活动障碍□邻里\工作场所的安全□其他□角色改变的障碍□人际间的冲突□消化功能障碍□生殖功能障碍√物质误用□其他□照顾/育儿□泌尿功能障碍√哀伤/焦虑□其他□视听说障碍□口腔卫生√其他：认知功能障碍：专注力受限、判断力减弱问题指引（奥马哈问题分类系统）

个案管理–主要护理问题老年综合征5物质误用：吸烟营养障碍：超重623呼吸障碍：清理呼吸道无效、气体交换受损1睡眠休息障碍：呼吸睡眠暂停社会心理：焦虑抑郁4认知功能障碍：专注力受限、判断力减弱

个案管理--计划方案1、睡眠休息障碍：睡眠呼吸暂停目标：呼吸睡眠暂停发作次数降低，白天疲倦感减轻改善低氧血症干预措施：无创呼吸机正压通气【1】+合适面罩选择+放松疗法2、呼吸障碍：清理呼吸道无效、气体交换受损目标：呼吸道通畅，痰液能咳出体温降至正常提高SaO2及FEV1干预措施：肺康复训练【2】+饮食、环境管理+发热护理【1】2017睡眠呼吸疾病无创正压通气临床应用专家共识(草案)【2】20172013BTS成人肺康复指南

个案管理--计划方案3、社会心理：焦虑抑郁目标：抑郁自评量表、焦虑自评量表分值较前降低，严重程度降为轻度或正常干预措施：无创呼吸机正压通气+早起筛查宣教+心理支持4、认知功能障碍：专注力受限、判断力减弱目标：简易智能评估认知障碍程度减轻，专注力、判断力较前提高干预措施：呼吸机相关健康教育+渐进性肌肉放松训练

个案管理--计划方案5.营养障碍：超重目标：BMI降至30kg/m2,活动耐力增加，步行300m无疲劳感干预措施：低热量饮食+运动/增加体力活动+行为指导-进行全面的生活方式干预〔3〕6、物质误用：吸烟目标：出院前戒烟干预措施：行为干预+药物干预+中医戒烟+信息化戒烟〔3〕2018AST临床实践指南：体重管理在治疗成人阻塞性睡眠呼吸暂停中的作用

睡眠呼吸暂停阻塞性睡眠呼吸暂停次数由原来的61次下降至23次，SaO2由76.4%上升至94%患者体温正常