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时间：二O二一年七月二十九日
时间：二O二一年七月二十九日
XX市中医医院之答禄夫天创作
时间：二O二一年七月二十九日
围手术期管理质量考核记录表（版）
科室：患者姓名：住院号：手术名称：手术分级
医师：麻醉师：检查者:检查日期:年月日
考核项目
考核内容
考核结果
是否规范
存在问题
术前
知情告知
★手术同意书（签字、手术名称规范、替代方案及风险告知）
术中扩年夜或变更手术范围同意书
★麻醉同意书（签字、替代方案）
★输血治疗知情同意书（签字、输血前检查、输血项目与告知项目相符）
高值耗材、特殊检查、特殊治疗知情同意书
术前评估
术前检查（血惯例、血糖、凝血功能及血型、感染性指标、肝肾功能、心电图、胸片等）完善
★患者耐受手术风险评估（相关内科合并症、会诊及相关记录、病程记录及术前小结评估、手术风险评估记录）
医疗文书合格
首次病程录术前完成（记录时间、诊断、鉴别诊断及诊疗计划规范）
★术前讨论术前完成（介入人员、风险及替代方案、主持人意见明确、手术名称及人员确定）
★术前小结（手术名称、手术指征、手术风险告知及评估、主刀术前看过病人）
手术审批
按医院规定进行手术审批(其中重年夜手术、非计划手术、会诊手术医务科审批备案)
术前术后麻醉访视
★手术前一天完成术前访视病人,患者接受麻醉风险评估
术中
患者平安目标
患者身份识别制度
手术部位标识制度
手术平安核查制度
手术及麻醉医师授权管理
手术医师权限与其资质、能力符合
麻醉医师权限与其资质、能力符合
知情告知
★术中扩年夜或变更手术范围同意书（术中谈话）
术后
医疗文书合格
术中术后输血记录、输血评估评价记录
术后首次病程记录
★手术记录
术后查房
标本处置
★标本已送检
活检陈说进入病历
其他
医患沟通
个体化
入院沟通（首程、病程记录体现）
术前沟通（术前上级医师查房、术前讨论、术前小结内容体现）
术后沟通（术后主刀医师及上级医师查房、术后病程、出院前病程、出院记录体现）
抗菌药物
★Ⅰ类切口手术预防应用合理
非Ⅰ类切口应用抗菌药物合理
单否项合计
不规范项目合计
1、评价方法：上述项目核计不规范数.其中标★的为单否指标,缺任一项即视为围手术期质量分歧格,扣款100元/例；所有项目呈现5项及以上不规范视为分歧格,扣款100元/例,每增加1项不规范,加扣10元.
2、根据检查病例数,分别累计科室和个人围手术期管理质量合格率;并同时计算单项指标合格率(如术前惯例检查完成率,术前风险评估有效完成率,术前讨论有效完成率,手术分级和审批(备案)有效管理率,手术平安核查完成率等等).
时间：二O二一年七月二十九日
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