宜宾市医疗保障定点零售药店申请评估表.docx

宜宾市医疗保障定点零售药店申请评估表

申请零售药店名称：申请时间：年月日

序号

项目

核查内容

核查要点

核查信息

评估结果

1

基本条件评定

基本情况

核查零售药店证照和运营时间情况

核查是否具备零售药店药品经营许可证、营业执照。

符合口／不符合口

2

核查正式运营时间是否达到3个月（在注册地址以营业执照规定的时间作为起算时间计算），申请表运营有关信息是否符合要求。

符合口／不符合口

3

服务能力

核查零售药店执业药师或药学技术人员资格证书及劳动合同

核查是否具备至少1名取得执业药师资格证书或具有药学、临床药学、中药学专业技术资格证书且第一注册地在该零售药店的药师，并签订1年以上劳动合同且在合同期内。

符合口／不符合口

4

核查医保专（兼）职管理人员劳动合同

核查是否具备至少2名熟悉医疗保障法律法规和相关制度规定的专（兼）职医保管理人员负责管理医保工作，并签订1年以上劳动合同且在合同期内。

符合口／不符合口

5

核查零售药店与医保政策对应的内部管理制度、财务制度、统计信息、医保结算等制度

核查是否符合医保协议管理要求。

符合口／不符合口

6

核查零售药店商品摆放管理

核查是否按药品经营质量管理规范要求，分类分区管理，是否设立明确的医保用药标识。

符合口／不符合口

7

信息系统

核查零售药店信息系统技术和接口标准

核查零售药店信息系统是否具有符合医保协议管理要求的技术和接口标准，能实现与医保信息系统有效对接，为参保人员提供直接联网结算。

符合口／不符合口

序号

项目

核查内容

核查要点

核查信息

评估结果

8

基本条件评定

信息系统

核查零售药店医保编码规则执行情况

核查是否执行国家统一的医保信息业务编码。

符合口／不符合口

9

核查基础数据库的建立情况

核查是否建立医保药品等基础数据库。

符合口／不符合口

10

核查零售药店药械进销存信息化管理情况

核查是否建立药械进销存信息系统，至少有3个月的运行记录。

符合口／不符合口

11

不予受理情形见国家医保局令第3号第十一条

符合口／不符合口

12

综合指标评分（20分）

核查零售药店药械进销存管理情况（15分）

抽查部分药械进销存记录与库存是否相符。根据抽查数量确定分数。

13

核查零售药店向医保部门联网传输相关数据的条件（5分）

按实际工作进程确定需联网传输的项目设置分项分数。

评估结果

合格口／不合格口

备注：

评估小组组长：评估人员：日期：

备注：1.基本条件评定设置符合或不符合事项，任一项不符合即为不合格。

2.综合指标评分项目总分20分，得分在12分以上的方为合格。