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病历委托书病人授权他人代为查阅

合同编号：__________

甲方（授权方）：__________

地址：__________

联系方式：__________

乙方（受托方）：__________

地址：__________

联系方式：__________

鉴于甲方为病人，因特殊情况无法亲自查阅其病历，为确保甲方的合法权益，现甲方向乙方委托查阅、复印其病历资料。为确保双方权益，经甲乙双方友好协商，特订立本委托书，以共同遵守。

第一条委托事项

1.1甲方授权乙方代为查阅、复印甲方的病历资料，包括但不限于病历、检查报告、诊断证明等。

1.2乙方应在甲方授权范围内行使查阅、复印病历资料的权利，不得超越授权范围。

第二条委托权限

2.1乙方有权在甲方授权范围内，向医疗机构提出查阅、复印病历资料的请求。

2.2乙方有权在甲方授权范围内，对查阅、复印的病历资料进行保管、使用。

第三条委托期限

3.1本委托书的有效期限为______年，自双方签字之日起计算。

3.2如双方同意续约，应签订书面续约协议。

第四条必威体育官网网址条款

4.1乙方应对查阅、复印的病历资料予以必威体育官网网址，不得泄露给第三方。

4.2乙方不得将病历资料用于任何与甲方授权无关的目的。

第五条费用及支付

5.1乙方在行使查阅、复印病历资料权利时产生的费用，包括但不限于交通费、复印费等，由甲方承担。

5.2甲方应按照乙方的合理请求，及时支付相关费用。

第六条违约责任

6.1任何一方违反本委托书的规定，导致对方损失的，应承担违约责任。

6.2乙方超越授权范围行使权利，造成甲方损失的，乙方应承担相应的赔偿责任。

第七条争议解决

7.1本委托书签订后，如发生争议，双方应友好协商解决。

7.2如协商无果，任何一方均有权向合同签订地人民法院提起诉讼。

第八条其他条款

8.1本委托书一式两份，甲乙双方各执一份。

8.2本委托书自双方签字（或盖章）之日起生效。

甲方（授权方）：__________

乙方（受托方）：__________

签订日期：__________

一、附件列表：

1.病历资料

2.授权书

3.身份证复印件

4.医疗机构出具的诊断证明

5.费用支付凭证

二、违约行为及认定：

1.未经甲方授权，乙方超越查阅、复印病历资料的范围，认定为违约行为。

2.乙方泄露甲方病历资料给第三方，认定为违约行为。

3.甲方未按约定支付乙方产生的费用，认定为违约行为。

4.任何一方未履行合同约定的义务，导致合同无法履行，认定为违约行为。

三、法律名词及解释：

1.甲方：指病人或其法定代理人。

2.乙方：指被甲方授权查阅、复印病历资料的自然人、法人或其他组织。

3.病历资料：指医疗机构为甲方提供的医疗记录、检查报告、诊断证明等。

4.授权范围：指甲方授权乙方查阅、复印病历资料的具体内容和要求。

5.违约行为：指合同双方未履行合同约定的义务，导致合同无法履行或损害对方利益的行为。

四、执行中遇到的问题及解决办法：

1.问题：甲方无法亲自查阅病历资料。

解决办法：甲方可签订本委托书，授权乙方代为查阅、复印病历资料。

2.问题：乙方查阅、复印病历资料时，医疗机构拒绝提供。

解决办法：乙方应向医疗机构出示本委托书，说明有权查阅、复印病历资料。

3.问题：乙方超越授权范围查阅、复印病历资料。

解决办法：甲方应及时与乙方沟通，要求乙方停止违约行为，并承担相应责任。

4.问题：甲方未按约定支付乙方产生的费用。

解决办法：乙方有权要求甲方支付相关费用，如甲方拒绝支付，可依法向人民法院提起诉讼。

5.问题：双方在履行合同过程中发生争议。

解决办法：双方应友好协商解决，如协商无果，可向合同签订地人民法院提起诉讼。

五、所有应用场景：

1.病人因特殊情况无法亲自查阅病历资料。

2.病人授权亲朋好友、法定代理人或其他指定人员代为查阅、复印病历资料。

3.医疗机构要求提供病人授权的查阅、复印病历资料的委托书。

4.病历资料的保管、使用和保护。

5.涉及病人隐私和医疗纠纷的处理。