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血液透析自体动静脉内瘘术后成熟的研究进展

终末期肾脏病患者常需依赖肾脏替代治疗，血液透析是

最常用的肾脏替代治疗方式。血管通路是血液透析患者得以

有效透析、长期存活的基本条件。

自体动静脉内瘘（autogenousarteriovenousfistula,AVF）

是血液透析患者首选的血管通路类型。在我国透析患者中

AVF占血管通路使用率80%～85%以上。相对于其他血管通

路，具有使用寿命长，血栓形成、血管狭窄、感染等并发症

少的特点，具有维护通畅的干预费用和总病死率低的优势。

AVF术后，一般需等待1～3个月才能成熟，且有较高的成

熟失败率，研究显示20%～60%的AVF无法成熟，糖尿病患

者内瘘失败率高达70%。一项meta分析显示，20%～50%的

AVF无法支持充分透析，1年内的初级通畅率为64%，次级

通畅率为79%。因此，如何促进AVF术后成熟及维护是研究

的关键问题。

分享来自韦微光等专家团队，其将促进AVF术后成熟的

相关研究进展综述如下。

1、AVF成熟的概念与标准

AVF成熟的概念：为保证血液透析充分，要求内瘘血管

容易穿刺、穿刺时渗血风险最小、在透析过程中有充足的血

流量和低血流阻力，能完成每周3次以上的血液透析治疗。

AVF成熟的判断标准：AVF的成熟主要由肾内科医生临

床物理评估，而不能过度依赖于辅助仪器的检查。如下：

(1)物理检查：视诊内瘘血管充盈，走行平直表浅；内瘘

吻合口可触及良好的震颤，当触诊远离瘘口方向移动时震颤

逐渐减弱，血管壁弹性良好；听诊杂音清晰，有规律的“嗖、

嗖”音，听诊远离吻合口时，声音逐渐减弱或消失。

(2)彩色多普勒超声检查：内瘘血流量500ml/min，内瘘

血管直径≥5mm，距皮深度6mm。

2、预测AVF成熟的方法

预测内瘘成熟的方法包括临床物理评估，彩色多普勒超

声（color-dopplerultrasound,CDU）、CT血管造影等。

物理检查是目前临床上最基本且便捷易行的操作方法，

但此方法偏主观，无法发现血管内腔的变化，仍有部分患者

通过物理检查未能予以正确的评价，需要行CT血管造影或

CDU检查。

目前，血管检查的金标准是血管造影，但检查费用较高，

具有创伤性，在造影过程中需应用碘剂，对患者肾脏造成一

定的影响，在临床上的应用仍受限。

CDU检查具有操作简单、无创、经济、便捷、重复性强

等优势，可用于AVF术前血管评估，测定内瘘成熟及诊断内

瘘相关并发症的检查。研究显示，临床物理检查预测内瘘成

熟的准确率为81%，CDU检查的准确率为90%。

3、造瘘前血管评估

动静脉内瘘的成熟与造瘘前患者的血管条件有关，如可

扩张性、血流量等。患者头静脉血管直径越大，内瘘术后成

熟率越高。创建内瘘的桡动脉直径≥1.5mm，束臂后头静脉

直径≥2mm、动脉流速70cm/s，造瘘侧肢体近心端深静脉

无明显狭窄及血栓形成是内瘘成熟的保障。

4、穿刺时机及穿刺方法

穿刺时机

AVF建立后首次穿刺时间目前在临床上仍存在争议，国

外建议在术后4～6周，国内建议在术后8～12周，特殊情

况也应4周后开始穿刺使用。

内瘘的首次穿刺时机应由经验丰富的肾内科医生和血

透室护士根据患者内瘘血管的实际情况，共同评估内瘘成熟

后才能够开始首次穿刺使用。研究显示，首次穿刺时间小于

4周是内瘘早期失功的预测因素，适当延缓首次穿刺时间可

延长内瘘的使用寿命，成熟时间每增加2周，其早期失功率

可降低5%。

内瘘首次穿刺时间在0～11d时，内瘘失功风险最高，

与术后14d首次穿刺比较，术后14d内穿刺的内瘘失败风

险增加至2.1倍。

应避免AVF术后14d内即开始穿刺使用，建议术后30d

后，根据患者的通路情况进行个体化评估，以确定是否可以

进行首次穿刺，而不应仅将内瘘建立时间作为内瘘首次穿刺

时机的界限。

穿刺方法

建议具有熟练经验的护士对患者内瘘基本情况进行穿

刺前的评估，确定穿刺方案，建立动静脉内瘘穿刺治疗档案。

制订动静脉内瘘穿刺流程图，严格执行穿刺流程。

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