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宜宾市医疗保障定点零售药店申办受理表
零售药店
名称
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申请人签字:
年月日
受理单位
受理人
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受理时间
1.经审核,提交申请资料齐全,符合受理条件,予以建档受理;
2.本表仅作为受理凭证,与评估结果无必然联系;
3.本表一式两份,一份交由申请人,一份由受理单位留存。
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