高处作业票(参考).doc

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高处作业票(参考)

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高处作业票(参考)

高处作业申请部门

高处作业申请人

高处作业地点

高处作业部门负责人

高处作业人

高处作业内容

高处作业监护人

作业高度

高处作业时间

年月日时分至年月日时分

主要危险分析

触电□、坍塌□、高处坠落□、火灾□、机械伤害□、物体打击□、其他伤害□

主要安全措施（我已经理解本许可证的各项要求和我是职责并将在工作中遵守）

确认人签名

1、作业人员身体符合要求。

2、作业人员着装符合要求。

3、作业人员佩戴安全带。

4、作业人员携带工具袋。

5、现场搭设脚手架、防护围栏符合安全规程。

6、垂直分层作业时中间有隔离措施。

7、梯子或绳梯符合安全规范。

8、在石棉瓦等不承重物上作业时应搭设并站在固定承重板上。

9、高处作业应有充足的照明，安装临时灯或防爆灯。

10、30米以上进行高处作业应配备有通讯联络工具。

11、其他补充安全措施

确认各项准备措施和要求基本完成

作业类别：

1.作业高度为2m≤h＜5m时，一级高处作业。

2.作业高度在5m≤h＜15m时，二级高处作业。

3.作业高度在l5m≤h＜30m时，三级高处作业。

4.作业高度在h≥30m以上时，特级高处作业。

施工单位负责人意见：

签名：

相关方部门负责人意见：

签名：

安全质量部相关人员意见：

签名：

公司领导审批意见：

签名：

结束时间：年月日时分

拆除人签名：

验收人签名：