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康复科病例报告

第一篇：康复科病例报告

痉挛型双瘫患儿的病例报告

实习地点：

实习学生：指导老师：

1、前言：1）此次评价是在指导老师的指导以及患儿的姥姥、奶奶、各医生、护士的配合和帮助下才得以完成，特

在此表示感谢。

２）选择该病人的理由：

（1)该患者为ＣＰ痉挛型双瘫患儿，比较典型，需要一个ＯＴ师去更全面的去考察患者，对ＯＴ师来说更

具有挑战性。

（2)该患者虽有注意力不集中，但能配合训练，而且主动性比较高。

（３）该患者入院时间不长，在本院进行ＯＴ训练的时间不长，因此ＯＴ的干涉会比较明显。

（４）痉挛型双瘫为小儿脑瘫中的常见病例，通过对其的评价、治疗、研究，能更好的掌握该病种及其治

疗方法以及以后考虑问题、解决问题的方法。

（５）通过治疗该患者能使自己更好的处理与患者及其家属的关系。

2、患儿情况：

1）基本情况：性别：男年龄：4岁2个月申请做OT时间：2005年8月30日

2）医学情况：

诊断：脑性瘫痪痉挛型双瘫（中度）

现病史：患儿系第一胎第一产，经剖宫产，胎龄8月早产。出生体重3100克，出生后窒息，入保暖箱10天。孕期患“糖尿病”“羊水过多”。患儿因至今不能独站、独走入我院进行康复治疗

既往史：患儿9月在西安市儿童医院诊为“脑瘫”，一直予以对症治疗。2005年3月至8月初在北京市儿童医院予以“PT、OT、ST”、水疗、针灸、按摩等训练，病情好转。

3）个人社会生活史：

家庭构成：父亲、母亲、患儿、奶奶、爷爷五口之家。

经济状况：父亲是一个士兵，母亲是工厂的职工，家中仅能维持其康复治疗费用。

爱好：玩，看电视

医疗费用支付方式：自费

4）其他科室相关情况：

Dr：患儿属中度痉挛型双瘫，治疗目标:坐位平衡、站立、生活自理。

Ｎs：已交待其奶奶在空闲时间教患儿练习坐、站、穿脱袜子等。

Ｐt：手法牵张改善其内收肌和腘绳肌的短缩，改善其ＲＯＭ，提高其骨盆控制能力，提高其站立、步行能

力。

Ｓt：提高其言语清晰度，使其很好的交流。

３、作业治疗的评价：

１）整体印象：性格欠活泼、不太爱动，能进行简单的短句水平的交流，但不太爱说话，注意力集中时间短，经

常注意突然出现的人或事。

２）患者奶奶及姥姥的要求：ＡＤＬ能自理，能站、行走，将来能上学。

３）反射：ａ、腱反射：膝腱反射左（+），右（+），跟腱反射左（+），右（+），踝阵挛左（-），右（－），膑阵挛左（-），右（—）

ｂ、病理反射：Hoffmann征：左（+），右（＋）Babinski征：左（-），右（－）

ｃ、姿势反射：ＡＴＮＲ（—）ＳＴＮＲ（－）阳性支持反射：左（+），右（＋）坐位平衡反

应（＋）立位平衡反应（－）保护性伸展反应：下方，前方以及侧方均为（＋），后方（－）

４）肌张力：安静时的被动活动：下肢（改良的Ashworth法）：踝跖屈肌张力Ⅱ级，髋内收肌张力Ⅱ级上肢（改良的Ashworth法）：肘屈曲肌张力Ⅰ级，肘伸展肌张力Ⅰ级

５）ＲＯＭ：踝关节背伸轻微受限（具体未测量）

６）感知觉：较正常儿稍迟钝，视力不好，需戴眼镜（散光、弱视）

７）智力：韦氏幼儿智力量表测验（心理科检查结果）：语言分：４３语言智商：９０属正常水平操作分：３０作业智商：７１属边界水平总分：７３总智商：７９属边界水平８）运动能力评价：１）姿势观察

ａ、仰卧位：双下肢屈肌张力占优势，双下肢能见主动的屈伸运动，在仰卧位时能抬起头部。

当髋、膝关节屈曲时，表现为髋外展、外旋、足内翻。

b、俯卧位：用双手平放支撑体干时，肘关节，髋关节能伸展；当双上肢伸展置于身体两侧

时，手掌不能向下，肘关节有屈曲。

c、坐位：能保持盘坐位，不能长坐位，盘坐时圆背，下颌前伸、骨盆后倾，手紧紧抓住下

肢。

d、跪位：跪立位保持时间短（约５秒）且极不稳定。

２）动作分析：ａ、翻身：能主动自如地进行仰卧位、侧卧位以及俯卧位之间的翻身。ｂ、手膝爬：可爬行２５米以上，手膝交替自如。

ｃ、坐起：先从仰卧位翻身至侧卧位，再用手支撑至手膝跪位再翻到跪坐位；d、站起：自己不能扶物站起。

9）手功能的评定：（1）手粗大抓握的评定：患儿可将五指自然伸展抓住大号木钉。

（2）手精细动作的评定：a、指腹捏的评价：可用拇指指腹，食指指腹捏取中号木钉。

b、指尖捏的评价：患儿可将小木钉移到桌边，再用拇指指腹和食指侧

腹（或指腹）捏起。

c、转移物品能力的评定：患儿可随意自如地将一只手的方形积木

（2.5cm）传递到另一只手中去玩,大多数时候不会

将积木掉到地上。

d、双手粗大协调性的评定：患儿双手可在身体前中线将两块塑料块拼

插在一起。

e、双手精细协调性的评定：患儿只能用一只手固定，另一只手去拧训

练用螺丝，而且拧得很不自如。

f、手眼协调性的评定：患儿可将小木钉插到木钉盘上，但动作很生硬。

10）认知行为能力的评定：（1）智能：能回想起许多