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儿童重度营养不良再喂养综合征的处理

【摘要】再喂养综合征(refeedingsyndrome,RFS)在重度营养不良患儿中具

有不容忽视的发生率，因其病理过程涉及多系统的广泛性及较高的致死率，导致

该病日益引起重视。越来越多的研究从多方面聚焦于儿童重度营养不良再喂养综

合征，文章重点着眼于该病的处理，对关研究进行综合总结分析，深入探讨其

治疗进展。

【关键词】重度营养不良；再喂养综合征；儿童；处理

再喂养综合征(refeedingsyndrome,RFS)通常发生在长期营养不良的机

体重新经口服、肠内或肠外再摄入营养物质后，可引起低磷、低钾、低镁血症、

维生素缺乏、体液平衡紊乱等症状，严重者可致器官衰竭，甚至死亡[1-4]。R

FS是重度营养不良儿童营养支持治疗过程中的常见并发症之一，其临床表现缺

乏特异性，不易察觉，如不能及时处理，常常危及患儿生命。随着临床实践的深

入和研究的不断进展，针对该综合征的处理策略也在不断完善。本文旨在从实际

应用出发，综合国内外研究现状，探讨儿童重度营养不良RFS的处理方法。

1儿童RFS的流行病学现状

RFS确切发病率尚不清楚，由于缺乏统一的诊断标准，导致目前文献报道

2%~8%[5-6],与RFS关的病死率为0〜71%[7]。而关于儿童RFS确切发

病率及病死率罕有报道。法国一项共纳入1261例儿童的研究中，RFS总发病率

为7.4%,中-重度营养不良儿童RFS的发病率为46.7%,且多数患者(58.1%)为

重度再喂养综合征[8]o在儿童重症监护病房(PICU)，南非重度营养不良患

儿RFS的病死率为6%[]o

2儿童RFS的常见病因及发病机制

多种可致严重营养不良的疾病［10］:如神经性厌食症、长期禁食、自愿或

强制饥饿、绝食、慢性感染、炎症性肠病、吸收不良综合征、长期呕吐、恶性肿

瘤晚期、低出生体重婴儿、第三世界人口、被忽视群体等均可导致儿童重度蛋白

质-能量营养不良，诱发RFS的发生。

RFS的病理生理机制主要与体液和电解质的转移有关［11］o严重营养不良

患者机体处于分解代谢状态，血胰岛素浓度下降，胰高糖素释放增加，脂肪和蛋

白质分解增加，体内磷、钾、镁等电解质平衡失调和维生素贮备耗竭。此时摄入

大量营养物质会导致血糖增高，血胰岛素浓度升高，胰岛素作用于机体各组织，

进而引起合成代谢增强，从而发生磷、镁、钾等离子进入细胞内，造成电解质紊

乱、维生素缺乏和水钠潴留为特征的一系列症状［12-15］。

3儿童重度营养不良RFS的临床特点

RFS一般在开始喂养后的2〜5d内迅速出现，最具特征性的临床表现为严重

的电解质紊乱（低磷血症、低钾血症、低镁血症）、糖代谢异常（多为高血糖）、

维生素缺乏（维生素B1缺乏最常见）、水钠潴留［2,5,12,16］。RFS可影

响机体多个系统，严重者可导致器官衰竭、精神错乱和猝死［5］。而儿童重度

营养不良RFS是其中极为严重的一种，患儿常出现多系统表现，如：心律失常、

心力衰竭、休克等循环系统症状；瘫痪、手足搐搦、肌无力、檐妄、幻觉、Wer

nicke脑病等神经系统症状；呼吸困难、呼吸衰竭等呼吸系统症状；呕吐、腹泻、

肝功能异常等消化系统症状；出血倾向、溶血性贫血等血液系统症状；肌无力、

横纹肌溶解等运动系统症状；酸中毒、急性肾小管坏死等泌尿系统症状。

4儿童RFS诊断

儿童RFS目前尚无统一诊断标准，参照美国肠外肠内营养学会（ASPEN）建

议：（1）1种或多种血清电解质（包括磷、钾、镁）浓度降低；（2）发生在再

喂养启动5d内。分度：血清磷、钾和镁水平的任一降低10%~20%（轻度）；＞2

0%~30%（中度）；＞30%和（或）由于上述任一电解质减少或由于硫胺素缺乏而

引起的器官功能障碍（重度）[5]。很多疾病如碱中毒、脓毒症、手术、腹泻、

呕吐、高钙血症、范科尼综合征、维生素缺乏及使用肾上腺皮质激素、胰岛素等

药物均是RFS的高危因素，可与RFS同时存在，应根据患儿的基础疾病及营养状

况进行鉴别诊断[5,7]o

5儿童重度营养不良RFS的处理

5.1营养治疗

RFS风险评估具体的风险分级见表1[5,17-18]o营养不良患儿开始营养

治疗前需进行RFS初步风险评估：任何连续几天很少或无营养摄入，或因危重疾

病或大手术而产生代谢压力的患