居民电子健康档案首页（参考表单） .pdf

居民电子健康档案首页（参考表单）

健康档案管理状态：口在管口失访□死亡健康档案编号：口口口口口口口口口口口口口口口口口

□0-6岁儿童口65岁及以上老年人口孕产妇：口低风险口一般风险口较高风险口高风险

口高血压口2型糖尿病口脑卒中口冠心病口脑血管病后遗症□慢性阻塞性肺疾病□哮喘

个人慢病/重点疾病口尿毒症□恶性肿瘤_____口严重精神障碍口地方病_____口职业病_____口失口失智

健康口先天畸形_____

标识法定传染病口肺结核口肝炎□其他法定传染病____

体重状况口低口正常□超重口肥胖

血型AB0血型□A□BDODAB□不详RH血型□Rh阴性口曲阳性口不详

姓名性别□男□女口未说明的性别匚未知的性别出生日期口口口□年□□月口口日

证件类型证件号码工作单位/学校

籍贯出生地民族口汉族□少数民族_______

档案管理机构名称档案管理机构电话

家庭医生签约口是□否家庭医生姓名家庭医生电话

①姓名_______与本人关系_______电话________

本人电话紧急联系人

②姓名_______与本人关系_______电话________

常住类型口户籍户籍地址_____________________口非户籍常住地址

口研究生□大学本科□大学专科和专科学校口中等专业学校□技工学校□高中□初中□小学

文化程度

口文盲或半文盲口不详

口党的机关、国家机关、群众团体和社会组织、企事业单位负责人口专业技术人员□办事人员和有关

职业人员□社会生产服务和生活服务人员□农、林、牧、渔业生产及辅助人员□生产制造及有关人员

□军队人员□不便分类的其他从业人员□无职业□学生

婚姻状况口未婚口已婚口丧偶□离婚□未说明的婚姻状况

医疗费用口城镇职工基本医疗保险□城乡居民基本医疗保险□医疗救助□商业医疗保险□公费口自费

支付方式□其他____________

凭证类型凭证签发机构凭证签发时间凭证有效期

个人健康

服务凭证

过敏史口无口药物过敏：1青霉素2磺胺3链霉素4其他药物过敏口食物过敏□其他过敏

暴露史口无口化学品口毒物口射线

疾病1无2有：名称①________时间________/名称②__________时间________/□

手术］无2有：名称①________时间________/名称②__________时间________/□

既往史

外伤］无2有：名称①________时间________/名称②__________时间________/□

输血］无2有：原因①________时间________/原因②__________时间________/□

预防接种史口无口有：名称①________时间________/名称②__________时间________

父亲□/□/□/□/□/口母亲□/□/□/□/□/口

家族史兄弟姐妹