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宜宾市医疗保障定点零售药店公示结果告知书.docx

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    宜宾市医疗保障定点零售药店公示结果

    告知书

    零售药店名称

    公示网站

    宜宾市医疗保障局官网

    公示期

    年月日—年月日

    公示结果

    通过□/不通过□

    不通过原因：

    接收人

    接收时间

    送达人

    送达时间

    请在收到本告知书之日起10个工作日内与医保经办机构签订医保服务协议，未按规定时限签订的，视为自动放弃。

    本告知书一式叁份，同级医疗保障行政部门、医保经办机构和申请单位各一份。

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