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厦门东南医院
医疗质量与安全控制的制度与措施
为了加强医院管理,把医疗质量和医疗安全放在首位,把医疗质量与安全
管理纳入医院的各项工作中,建立健全质量与安全保证体系,决定对全院的各个
科室不同的环节设立质控安全点,必须严格检查与控制,并做好相应的考核记录
工作。
一.门诊部
1.成立危重病人抢救和应急小组专业机构,服从指挥,做好全院危重病人抢
救和公共卫生突发应急事件。
2.首诊医师坚决执行首诊负责制度,门诊病历书写完整、规范、准确,要有
初步认断。对所接诊病人的检查、诊断、治疗、转科和转院等工作负责到底。
3.急诊病人立即接诊,危重病人立即抢救,需要转院必须由120急救车护送,
在急救车未来前,必须先抢救,不能出现推诿或以其他原因拒绝抢救。
4.留观病人、抢救病人一定要有完整规范的病历,做好交接班,按规定及时
完成危、急、重症病历的抢救记录。
5.保证急诊科各种急救器械、物品、药品处于常备状态。
6.严格按照医疗技术常规操作,严格执行查对制度。最大限度减少医疗差错
的发生,杜绝重大医疗过失和医疗事故的发生,确保医疗服务安全。
二、住院部
1.按时完成病人的入院记录,首次病程记录,按时完成入院常规检查及特殊
检查,并订出治疗方案。
2.手术必须做好术前各项准备工作及术前讨论,严格执行手术审批制度,严
格执行术前谈话和签字制度,落实手术查对制度。术中更改手术方案,应报上级
医师,并通报家属签字认可,术后严密观察,并做好手术全程记录。
3.麻醉师在术前查房了解病情,制定合理麻醉方案,并做好麻醉记录,术后
24小时内观察病人。
4.执行三级医师查房制度。
住院医生查房2次/日,主治医师查房1次/日,副主任或主任医师1次/日,
科主任查房每位病人至少有一次。三级查房,经治医师必须在病历上书写记录。
5.严格按照医疗技术常规操作,严格执行查对制度。最大限度减少医疗差错
的发生,杜绝重大医疗过失和医疗事故的发生,确保医疗服务安全。
三、医院感染管理委员会
1.认真学习新的传染病防治法,积极参加院内、院外的业务培训学习,提高
医学知识,掌握新的医学动态,掌握各种传染疾病的临床特征、生理和疑似传染
病,要在规定时间内上报、登记、隔离、转院。消毒工作,要做好“五早”,严
格控制疫情扩散。
2.负责医院感染发病情况的监测,执行各项监测制度,每日监测、分析、报
告发病情况和消毒效果,发现院感流行及时调查分析,向院感管理委员会报告。
开展全院医院感染教育,组织对监控人员的培训,提高业务技术。
3.院感管理小组,经常检查病房、病历、化验室结果及影像检查等。一旦
发现感染性疾病,应追查传染病源和传播途径,制定有效防治措施,医务人员应
严格遵守和执行消毒隔离制度,简单易行的洗手措施不能忽视,使每个人认识到
洗手是预防医院内感染的重要措施,做好各个科室的消毒、灭菌、隔离工作,防
止外源性感染。
4.遵守抗菌药物的合理使用原则。医师必须掌握根据感染病原菌种类及细菌
药敏结果选用,根据抗菌药物的药理作用特点用药,根据病人的病理、生理状态
特点用药,根据有明确使用指征,合理使用,严加控制尽量避免滥用。药剂师进
行严密监测和指导抗菌素药物使用。检验师配合临床,做好微生物工作,指导临
床使用抗菌素、杜绝滥用抗菌药物。
5.各诊室、治疗室、换药室、配药室、抢救室、手术室、产房、供应室均应
定期消毒,门诊治疗室、换药室应严格划分清洁区、污染区。供应室应按规定分
为清洁区、非清洁区,每月做空气培,常规器械消毒灭菌合格率100%,并做
好消毒登记工作。
四、护理部
1.严格遵守各项“三查八对”制度,熟练掌握“三基”知识和护理操作技能,
最大限度减少医疗差错的发生,杜绝重大医疗过失和医疗事故的发生,确保医疗
服务安全。
2.严格按分级护理要求,做好晨间护理,巡现病人病情变化。
3.交接班时,严格按照规章制度书面、口头、床头交接病人病情,并做好药
品,抢救物品等的交接工作。
4.做好病人的各项基础护理及心理护理。
五、医技科室
满足临床需要,严格执行质量控制,检查结果能按规定及时发出,书写工整,
不能涂改,及时征求临床意见,提高检查报告与临床诊断符合率,熟练掌握医技
的“三基”知识及医技技术。
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