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厦门东南医院

医疗质量与安全控制的制度与措施

为了加强医院管理，把医疗质量和医疗安全放在首位，把医疗质量与安全

管理纳入医院的各项工作中，建立健全质量与安全保证体系，决定对全院的各个

科室不同的环节设立质控安全点，必须严格检查与控制，并做好相应的考核记录

工作。

一.门诊部

1.成立危重病人抢救和应急小组专业机构，服从指挥，做好全院危重病人抢

救和公共卫生突发应急事件。

2.首诊医师坚决执行首诊负责制度，门诊病历书写完整、规范、准确，要有

初步认断。对所接诊病人的检查、诊断、治疗、转科和转院等工作负责到底。

3.急诊病人立即接诊，危重病人立即抢救，需要转院必须由120急救车护送，

在急救车未来前，必须先抢救，不能出现推诿或以其他原因拒绝抢救。

4.留观病人、抢救病人一定要有完整规范的病历，做好交接班，按规定及时

完成危、急、重症病历的抢救记录。

5.保证急诊科各种急救器械、物品、药品处于常备状态。

6.严格按照医疗技术常规操作，严格执行查对制度。最大限度减少医疗差错

的发生，杜绝重大医疗过失和医疗事故的发生，确保医疗服务安全。

二、住院部

1.按时完成病人的入院记录，首次病程记录，按时完成入院常规检查及特殊

检查，并订出治疗方案。

2.手术必须做好术前各项准备工作及术前讨论，严格执行手术审批制度，严

格执行术前谈话和签字制度，落实手术查对制度。术中更改手术方案，应报上级

医师，并通报家属签字认可，术后严密观察，并做好手术全程记录。

3.麻醉师在术前查房了解病情，制定合理麻醉方案，并做好麻醉记录，术后

24小时内观察病人。

4.执行三级医师查房制度。

住院医生查房2次/日，主治医师查房1次/日，副主任或主任医师1次/日，

科主任查房每位病人至少有一次。三级查房，经治医师必须在病历上书写记录。

5.严格按照医疗技术常规操作，严格执行查对制度。最大限度减少医疗差错

的发生，杜绝重大医疗过失和医疗事故的发生，确保医疗服务安全。

三、医院感染管理委员会

1.认真学习新的传染病防治法，积极参加院内、院外的业务培训学习，提高

医学知识，掌握新的医学动态，掌握各种传染疾病的临床特征、生理和疑似传染

病，要在规定时间内上报、登记、隔离、转院。消毒工作，要做好“五早”，严

格控制疫情扩散。

2.负责医院感染发病情况的监测，执行各项监测制度，每日监测、分析、报

告发病情况和消毒效果，发现院感流行及时调查分析，向院感管理委员会报告。

开展全院医院感染教育，组织对监控人员的培训，提高业务技术。

3.院感管理小组，经常检查病房、病历、化验室结果及影像检查等。一旦

发现感染性疾病，应追查传染病源和传播途径，制定有效防治措施，医务人员应

严格遵守和执行消毒隔离制度，简单易行的洗手措施不能忽视，使每个人认识到

洗手是预防医院内感染的重要措施，做好各个科室的消毒、灭菌、隔离工作，防

止外源性感染。

4.遵守抗菌药物的合理使用原则。医师必须掌握根据感染病原菌种类及细菌

药敏结果选用，根据抗菌药物的药理作用特点用药，根据病人的病理、生理状态

特点用药，根据有明确使用指征，合理使用，严加控制尽量避免滥用。药剂师进

行严密监测和指导抗菌素药物使用。检验师配合临床，做好微生物工作，指导临

床使用抗菌素、杜绝滥用抗菌药物。

5.各诊室、治疗室、换药室、配药室、抢救室、手术室、产房、供应室均应

定期消毒，门诊治疗室、换药室应严格划分清洁区、污染区。供应室应按规定分

为清洁区、非清洁区，每月做空气培，常规器械消毒灭菌合格率100%，并做

好消毒登记工作。

四、护理部

1.严格遵守各项“三查八对”制度，熟练掌握“三基”知识和护理操作技能，

最大限度减少医疗差错的发生，杜绝重大医疗过失和医疗事故的发生，确保医疗

服务安全。

2.严格按分级护理要求，做好晨间护理，巡现病人病情变化。

3.交接班时，严格按照规章制度书面、口头、床头交接病人病情，并做好药

品，抢救物品等的交接工作。

4.做好病人的各项基础护理及心理护理。

五、医技科室

满足临床需要，严格执行质量控制，检查结果能按规定及时发出，书写工整，

不能涂改，及时征求临床意见，提高检查报告与临床诊断符合率，熟练掌握医技

的“三基”知识及医技技术。