社会保障学-医疗保险.ppt

一、健康、疾病风险与医疗保险二、社会医疗保险的保障范围三、社会医疗保险的财务机制与费用支付四、社会医疗保险领域的道德风险及其规避五、我国医疗保险制度改革与展望本章目录一、健康、疾病风险与医疗保险（一）健康与疾病风险健康影响因素生理心理道德直接经济损失间接经济损失疾病风险一、健康、疾病风险与医疗保险（二）不确定性与医疗保险需求疾病治疗结果的不可测定性疾病治疗结果的不确定性医疗产品需求的不确定性第一个层次第二个层次第三个层次医疗产品的不确定性一、健康、疾病风险与医疗保险（二）不确定性与医疗保险需求医疗保险的需求 BCA疾病发生的不确定性风险厌恶型医疗费用的攀升一、健康、疾病风险与医疗保险（二）不确定性与医疗保险需求健康保险医疗保险疾病保险支出补偿、收入补偿、卫生保健服务等仅限于支出（费用）补偿疾病津贴、生活补助一、健康、疾病风险与医疗保险（三）社会医疗保险的特点及功能事故发生率高、普遍性特征关联性最强费用开支额度难以预测和控制特点一、健康、疾病风险与医疗保险（三）社会医疗保险的特点及功能功能功能一功能二功能三解决逆向选择问题、贫困者的医疗保障问题。促进劳动力再生产和国家整体发展刺激有效需求、增加国民储蓄一、健康、疾病风险与医疗保险（四）多层次的医疗保障体系大额医疗费用互助医疗保障制度商业医疗保险社会基本医疗保险社会医疗救助企业补充医疗保险城镇职工基本医疗保险城镇居民医疗保险新型农村合作医疗特殊人群医疗保障计划图5-1我国现阶段多层次医疗保障体系二、社会医疗保险的保障范围（一）我国医疗保险保障范围的演变公费医疗、劳保医疗社会医疗二、社会医疗保险的保障范围（二）社会医疗保险保障的人群范围工薪劳动者起初逐步工薪劳动者的家属目标全民二、社会医疗保险的保障范围（三）社会医疗保险承保的项目范围保“大”放“小”发病概率适中、治疗效果比较稳定的病种三、社会医疗保险的财务机制与费用支付

（一）社会医疗保险基金财务机制及其选择基准资金来源筹资方式资金的存储方式产权归宿调剂范围筹资管理财务机制的内容（一）社会医疗保险基金财务机制及其选择基准三、社会医疗保险的财务机制与费用支付

公平基准：1大多数社会成员VS少数低收入者；2支付额VS缴费额；3利用者VS非利用者；4现职一代与老人一代效率基准:1是否阻碍个人和企业参加生产活动的意欲；2是否阻碍社会医疗保险的财力和服务等资源的有效分配；3是否增强相关主体对社会医疗保险的费用意识选择基准三、社会医疗保险的财务机制与费用支付（二）“统账结合”的社会医疗保险基金财务机制的运行分析12个人账户统筹账户产权私有、专项消费、定向支付、自主使用、超支自理、简化管理以支定收，略有积累三、社会医疗保险的财务机制与费用支付（三）“起付线法”、“封顶法”和“共付法”的应用（这三种方法主要应用于医疗保险大病统筹的“共济账户”）“起付线法”的应用“封顶法”的应用“共付法”的应用功能：1.防止由于信息不对称，接诊时医患双方在疾病严重程度上的弄虚作假；2.制约或限制一部分非必需的医疗需求，抑制“门诊挤住院”、“小病大养”。“最高保险限额法”技术的无限可能性和医疗资源的有限性之间的矛盾“按比例分担法”三、社会医疗保险的财务机制与费用支付（四）社会医疗保险费用的支付方式后付制预付制支付方式AB以资源为基础的相对价值标准制D一体化制C总额预算支付方式按服务单元付费方式按病种付费方式按费用级别付费方式按人头付费方式美国的老年医疗保险计划典型支付方式是按服务项目付费典型的模式代表是美国的健康维持组织(HMO)四、社会医疗保险领域的道德风险及其规避道德风险的定义泛指市场交易中的一方因难以观测或监督另一方的行动而导致的风险，它属于经济学范畴而非伦理学范畴，与道德本身没有多大关系。四、社会医疗保险领域的道德风险及其规避（一）医疗保险领域道德风险的表现形式及特点患者的道德风险属派生道德风险医生的道德风险属原生道德风险道德风险的种类四、社会医疗保险领域的道德风险及其规避

（二）医疗保险领域道德风险的成因信息不对称(道德风险产生的根本条件)制度原因四、社会医疗保险领域的道德风险及其规避（三）医疗保险领域道德风险的影响及其规避1、医疗保险领域道德风险的影响对患者对医疗保