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病例分析医学考试

案例题1

一、案例题：

1．病历摘要：

男性，37岁。腹痛3个月。

患者3个月前劳累后出现脐周痉挛性疼痛，于进餐后加重，排便或肛门排气

后缓解，自服PPI、黄连素效果不佳，

又出现腹泻，每日2～4次，粪便呈糊状，不含脓血，不伴里急后重，伴午

后低热，盗汗，乏力、消瘦，体重下降

约8kg。为进一步诊治而来院。自发病以来，患者饮食、睡眠差，小便正常。

既往无结核、肝炎、糖尿病、冠心病、高血压、肿瘤病史，无传染病接触史，

无药物和食物过敏史，无外伤手术

史。

查体：T37.8℃，P90次／分，R19次／分，BP100/70mmHg，一般情况差，贫

血貌，心率90次／分，患者腹肌略紧

张，右下腹中度压痛，无反跳痛。肠鸣音略亢进，移动性浊音阴性。

辅助检查：血Hb93g/L，血沉60mm/h，大便常规镜下可见少量脓细胞与红细

胞，隐血试验阳性，结核菌素试验强

阳性。

影像学检查：全消化道钡餐检查示升结肠近回盲部呈激惹征象，排空很快，

充盈不佳，结肠镜检查镜下取活组织

病理检查示结肠黏膜呈慢性炎症，以淋巴细胞浸润为主，可见干酪坏死性肉

芽肿。

正确答案:

分析步骤：（22分）

1．初步诊断及诊断依据（8分）

(1)初步诊断：（4分）

肠结核；贫血（轻度）。

(2)诊断依据：（4分）

1

①中年男性，慢性病程。

②腹痛、腹泻，伴有发热、盗汗、消瘦、乏力、体重下降3个月。

③既往体健。

④查体T37.8℃，贫血貌，右下腹中度压痛。

⑤辅助检查Hb93g/L，血沉60mm/h，结核菌素试验强阳性。钡餐可见回盲部

激惹征，结肠镜检查示结肠黏膜呈慢

性炎症，淋巴细胞为主，可见于酪坏死性肉芽肿。

2．鉴别诊断（6分）

①Crohn病：病程多较长，无结核中毒症状，PPD试验一般不呈强阳性，结

肠镜表现为节段性病变，病理示非干

酪坏死性肉芽肿。

②阿米巴病：多有感染史，或疫水接触史，粪便镜检可见阿米巴滋养体。

③右侧结肠癌：多见于老年人，钡餐可见充盈缺损，结肠镜+病理活检可证

实。

3．进一步检查（4分）

①肝肾功能。

②血涂片，铁代谢检查，维生素B，叶酸。

4．治疗原则（4分）

①休息、营养。

②抗结核药物治疗。

③对症治疗，纠正贫血。

④手术治疗

案例题11/91

2．病历摘要：

患者女，32岁。因关节疼痛近2年、眼睑浮肿16个月、干咳1个月、神志

欠清20天于2021年12月23日收入院。

2年前患者无诱因出现双手近端指间关节疼痛。16个月前出现上眼睑浮肿、

脱发，外院查尿蛋白(+)。14个月前出

现发热，体温最高40℃，外院查尿蛋白（+++），诊断肾炎（具体不详），

2

予泼尼松30mg/d，2天后症状消失，

10天后激素减量，每2周减2.5mg，至12.5mg/d维持。2个月前劳累后再

次出现高热伴四肢近端肌肉疼痛无力，泼

尼松增量至30mg/d，症状略有好转。1个月前出现失眠焦虑，并咳嗽无痰，

先后予红霉素、头孢呋新、头孢他啶

（复达欣）等抗感染治疗，咳嗽无好转。20天前出现躁狂，无故打人骂人，

急诊入院。

既往无面部蝶形红斑、口腔溃疡、光过敏、雷诺现象。否认结核、结核接触

史，否认肝病、肾病史，否认药物过

敏史。否认家族中类似疾病史。

入院体检：T39.4℃，P130次／分，R28次／分，BP125/70mmHg。神志欠清，

躁狂，有强迫观念及控制妄想。皮肤

黏膜未见皮疹出血点，浅表淋巴结不大，双瞳孔等大，光反射存在，颈无抵

抗。心律齐，未闻及病理杂音；双肺

呼吸音对等，未闻及干湿啰音；腹（-）；四肢近端肌肉压痛，肌力Ⅱ～Ⅲ级，

远端肌力V级。

实验室检查：血红蛋白78g/L，白