三级医院评审临床组自评表通用版.pdfVIP

“三甲”复审临床组自评表（通用版）

科室：日期：检查人员：

第二章医院服务

评审标准自评结果存在的问题

2．3．2．2建立急性创伤、急性心肌梗死、急性心力衰竭、急性脑卒中、

急性颅脑损伤、急性呼吸衰竭等重点病种的急诊服务流程与规范。（★

重点）

2．3．3．1根据重大突发事件应急医疗救援预案，制定大规模抢救工作

流程，保障绿色通道畅通。

2．4．1．1完善患者入院、出院、转科服务管理工作制度和标准，改进

服务流程，方便患者。

2．4．2．1有为急诊患者提供合理、便捷的入院相关制度与流程，危重

患者应先抢救并及时办理入院手续。

2．4．2．2为患者提供办理入院、出院手续个性化服务和帮助。

2．4．3．1加强转诊、转科患者的交接，及时传递患者病历与相关信息，

为患者提供连续医疗服务。

2．4．4．1加强出院患者健康教育和随访预约管理，提高患者健康知识

水平和出院后医疗、护理及康复措施的知晓度。

2．6．1．1患者及其近亲属对病情、诊断、医疗措施和医疗风险等具有

知情选择的权利。医院有相关制度保证医务人员履行告知义务。（★重

点）

2．6．2．1向患者或其近亲属说明病情及治疗方式、特殊治疗及处置，

并获得其同意，说明内容应有记录。

2．6．3．1对医护人员进行知情同意和告知方面的培训，主管医师能够

使用患者易懂的方式、语言，与患者及其近亲属沟通，并履行书面同意

手续。

2．6．5．1

保护患者的隐私权，尊重民族习惯和宗教信仰。

2．8．1．1

为患者提供就诊接待、引导、咨询服务。

2．8．2．1急诊与门诊候诊区、医技部门、住院病区等均有明显、易懂

的标识。

2．8．3．1就诊、住院的环境清洁、舒适、安全。

2．8．4．1

有保护患者的隐私设施和管理措施。

2．8．5．1执行《无烟医疗机构标准（试行）》及《关于2011年起全国

医疗卫生系统全面禁烟的决定》。

2．8．6．1落实创建“平安医院”九点要求，有措施，构建和谐医患关

系、优化医疗执业环境有成效。

第三章患者安全

评审标准自评结果存在的问题

3．1．1．1对就诊患者施行唯一标识（医保卡、新型农村合作医疗卡

编号、身份证号码、病历号等）管理。

3．1．2．1在诊疗活动中严格执行“查对制度”，至少同时使用姓名、

年龄两项等项目核对患者身份，确保对正确的患者实施正确的操作。（★

重点）

3．1．3．1完善关键流程（急诊、病房、手术室、ＩＣＵ、产房、新

生儿室之间流程）的患者识别措施，健全转科交接登记制度。

3．1．4．1使用“腕带”作为识别患者身份的标识，重点是重症监护

病房、新生儿室，手术室、急诊室等部门，以及意识不清、语言交流障

碍的患者等。

3．2．1．1

按规定开具完整的医嘱或处方。

3．2．2．1

有紧急情况下下达口头医嘱的相关制度与流程。

3．2．3．1

有危急值报告制度与处置流程。

3．3．1．1

有手术患者术前准备的相关管理制度。

3．3．2．1

有手术部位识别标示相关制度与流程。

3．3．3．1

有手术安全核查与手术风险评估制度与流程。（★重点）

3．6．1．1根据医院实际情况确定“危急值”项目，建立“危急值”

管理制度与工作流程。

3．6．2．1

严格执行“危急值”报告制度与流程。（★重点）

3．9．1．1

有主动报告医疗安全（不良）事件的制度与工作流程。（★重点）

3．9．2．1有激励措施鼓励医务人员参加《医疗安全（不良）事件报

告系统》网上自愿报告活动。

3．9．3．1

定期分析医疗安全信息，利用信息资源改进医疗安全管理。

3．10．1．1针对患者疾病诊疗，为患者及其近亲属提供相关的健康知

识教育，协助患者对诊疗方案做出正确理解与选择。

3．10．2．1

主动邀请患者参与医疗安全活动。

第四章