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手术技巧：髌上入路髓内钉技术治疗胫骨骨折

胫骨髓内钉技术最早是由Kuntscher首先提出并应用的，由最初的90°屈膝位到现在

的膝关节微屈位，这样可使胫骨近端进针点得到充分暴露，使得在屈曲位进针相对更容易。

胫骨髓内钉有髌韧带切开和髌韧带旁两种常见的手术入路。这样，髓内钉的入点和方向就非

常明确。

髌上入路胫骨髓内钉技术（SPN）是标准的髌下入路的另外一种可选择方法。最近，

由于髌上入路的适应证相对更广，越来越多骨科医生倾向于选择髌上手术入路。David医

生总结了髌上入路胫骨髓内钉技术的适应证、手术技巧和手术风险等，文章最近发表在

TechniquesinOrthopaedics上。

适应证：

髌上入路是半伸膝位的一种改良的胫骨髓内钉手术入路。在半伸膝位经髌上入路行胫骨

髓内钉术的优势有很多，但是缺点也不少。部分手术医生习惯使用SPN治疗除胫骨近端

1/3关节外骨折外的所有胫骨骨折。SPN的适应证有：

1.胫骨干粉碎性或节段性骨折；

2.胫骨远端干骺端骨折；

3.原已存在屈曲受限的髋关节或膝关节发生骨折（如髋关节退行性变或融合、膝关节骨关

节炎）或不能屈膝或屈髋（如髋关节后脱位、同侧股骨骨折）；

4.胫骨骨折合并髌下肌腱处皮肤损伤；

5.胫骨过长的患者发生胫骨骨折（当胫骨长度超过透视可穿过的三角架的长度时，胫骨近

端通常很难在透视下显示）。

半伸膝位胫骨髓内钉技术治疗胫骨中段骨干和远端骨折的优势在于复位简单和透视方

便。这种方法使得胫骨全长可以获得很好的支撑，无需手法复位即可轻松完成矢状位的骨折

复位（图1，2）。这样就不需要一位受过专业训练的助手来协助完成髓内钉技术。

图1：髌下入路髓内钉技巧的典型体位：在透视

可穿过的三角架上膝关节呈屈曲位。但这个体位

可加重骨折块对线不良，需要额外的复位技术进

行骨折复位。

图2：相比之下，在泡沫斜坡上的伸膝位有助于骨折块对线和后续的操作。

手术技巧

手术台/体位

患者仰卧位躺于可透视床上。可进行下肢牵引，但不是必须的。Vasculartable很适合髌上

入路胫骨髓内钉术，但也不是必须的。然而，不推荐使用大部分骨折复位床或可透视床，因

为它们都不适合髌上入路胫骨髓内钉术。

垫起同侧大腿有助于保持下肢在外旋位置上。再用一个无菌泡沫斜坡把患肢架起高于对侧来

进行外侧透视，同时屈髋屈膝位还有助于引导针和髓内钉的打入。而目前哪个屈膝角度最佳

仍存在争议。Beltran等认为屈膝10°最佳，而Kubiak则认为屈膝30°最适合。大部分的

学者都认为屈膝角度在上述范围内都是可以接受的。

然而，Eastman等发现当屈膝角度由10°逐渐递增到50°时，股骨滑车对器械的经皮打入

的影响也将减少。因此，屈膝角度更大有助于选择正确的髓内钉进针位置和纠正矢状面的成

角畸形。

透视

C臂机应放在患肢桌子的对面，如果手术医生站在患膝侧，那么显示器应在C臂机头部并

贴近。这样手术医生和X线医师就可以轻松观察显示屏，除了要打入远端交锁钉时。虽然

没有强制性要求，但是当需要打入内侧交锁螺钉时，作者建议C臂机应移到同侧，而手术

医生移动到对侧。或者把C臂机放在患侧，而手术医生在对侧进行手术（图3）。这是作

者最常用的方法，因为它可以避免打入远端锁定钉时手术医生需要从内侧转移外侧。

图3：手术医生站在患侧胫骨的对侧，这样可轻松打入内侧交锁螺钉。显示屏位于手术医

生对面，在C臂机头部。

所有的前后位和内外侧位的透视都无需通过移动患肢来获取。这样就可以避免在骨折完全固

定前复位的骨折部位又发生移位。另外，通过上述方法无需倾斜C