病历查询授权书四份.docx

病历查询授权书四份

合同编号：__________

病历查询授权书

甲方：__________

乙方：__________

鉴于甲方为了解自己的健康状况，需要查询相关的病历信息，现甲乙双方经协商一致，就甲方授权乙方查询病历事项达成如下协议：

一、授权范围

1.甲方授权乙方代为查询其在中国境内所有医疗机构的病历信息。

2.乙方在查询病历信息时，应向医疗机构提供甲方的有效身份证件及本授权书。

3.乙方在查询病历信息时，应遵守相关医疗机构的规章制度，不得影响医疗机构的正常工作秩序。

二、授权期限

1.本授权书的有效期为自签字之日起至甲方康复之日止。

2.如甲方需要延长授权期限，应书面通知乙方，并签订延长授权期限的协议。

三、必威体育官网网址条款

1.乙方应对在查询病历过程中获得的甲方个人信息及病历信息予以必威体育官网网址，不得向任何第三方泄露。

2.乙方违反必威体育官网网址义务的，应承担相应的法律责任。

四、权利义务

1.甲方应如实向乙方提供其身份信息，并配合乙方完成病历查询。

2.乙方应按照甲方的要求，及时、准确地完成病历查询。

3.乙方在查询病历过程中，如遇到任何问题，应及时与甲方沟通解决。

五、争议解决

1.本协议的签订、履行、解释及争议解决均适用中华人民共和国法律。

2.双方在履行本协议过程中发生的争议，应通过友好协商解决；协商不成的，任何一方均有权向甲方所在地的人民法院提起诉讼。

六、其他约定

1.本协议一式两份，甲乙双方各执一份。

2.本协议自甲乙双方签字（或盖章）之日起生效。

甲方（签字/盖章）：__________

乙方（签字/盖章）：__________

签订日期：__________

附件：身份证复印件

甲方基本情况：

姓名：__________

性别：__________

出生日期：__________

身份证号码：__________

联系方式：__________

住址：__________

乙方基本情况：

名称：__________

法定代表人：__________

联系电话：__________

地址：__________

一、附件列表：

1.甲方有效身份证件复印件

2.乙方授权委托书

3.医疗机构病历信息查询结果

4.病历查询授权书签字页

二、违约行为及认定：

1.甲方未如实提供身份信息，导致乙方病历查询。

2.乙方未按照甲方要求及时、准确地完成病历查询。

3.乙方未对查询获得的甲方个人信息及病历信息予以必威体育官网网址，泄露给第三方。

4.乙方在查询病历过程中违反相关医疗机构的规章制度，影响正常工作秩序。

5.甲方未在协议规定的期限内延长授权期限。

三、法律名词及解释：

1.甲方：指授权查询病历的个人。

2.乙方：指被授权查询病历的医疗机构或个人。

3.病历信息：指患者在医疗机构的诊断、治疗、康复等过程中的医疗记录。

4.授权书：指甲方授权乙方查询病历信息的法律文件。

5.医疗机构：指提供医疗服务的单位，包括医院、诊所等。

四、执行中遇到的问题及解决办法：

1.甲方提供的身份信息不准确或丢失：

解决办法：甲方应提供真实、有效的身份信息，并在必要时到相关部门补办身份证件。

2.乙方无法联系到甲方：

解决办法：乙方应通过甲方提供的联系方式尝试联系，如无法联系到甲方，可向甲方所在地的人民法院申请协助。

3.医疗机构拒绝配合查询病历：

解决办法：乙方应向医疗机构说明情况，提供甲方有效身份证件及授权书，如仍拒绝配合，可向相关部门投诉。

4.病历信息泄露给第三方：

解决办法：乙方应加强必威体育官网网址措施，如发生泄露，应立即采取补救措施，并向甲方承担违约责任。

5.授权期限到期：

解决办法：甲方应提前书面通知乙方延长授权期限，并签订延长授权期限的协议。

五、所有应用场景：

1.甲方为了解自己的健康状况，授权乙方查询相关病历信息。

2.甲方因特殊情况无法亲自查询病历，授权乙方代为查询。

3.甲方在申请保险理赔、办理退休等相关手续，需要提供病历信息，授权乙方查询并出具证明。

4.医疗机构依法要求查询患者病历信息，乙方代为提供。

5.其他需要授权查询病历信息的情况。