慢病管理的概念及其在健康管理中的应用.ppt

慢病管理的概念及其在健康管理中的应用;慢病管理的概念及其在健康管理中的应用;;;慢病管理需要跨部门合作;;作为发展中国家，我国更需要实行慢病管理，由于我国面临人口不停老龄化以及慢性病诊治费用不停增长的承担。刊登的中国心血管汇报指出，中国现患脑卒中病例700万，现患心肌梗死病例200万，现患心力衰竭病例400万，每年的心血管疾病医疗费用达1300万人民币。据底的记录，中国心血管病引起的死亡已经占到疾病死亡人数的44％左右。中国都市中40岁以上人群，62％的人已经存在心血管疾病的危险原因。;常见的慢病管理包括高血压、冠心病、糖尿病、高脂血症、动脉硬化等。;高血压的慢病管理方略;根据“中国高血压防治指南”制定各小区高血压慢病管理计划（DMP）。DMP的关键内容为规模化管理、规范化管理、信息化管理。;;;;;;;;首先确定本小区的人口数及应管理的人数，并对其进行基线调查，调查成果进行网上录入，对人群进行分类并进行随访调查，然后对成果进行记录分析和评估。高血压慢病管理的实行是一项有计划、有组织、有措施的长期而系统的工作。高血压慢病管理的实行应以年度为统一循环周期，逐年到达预定的管理目的。第一年度的实行一般分为四个阶段进行：准备阶段（1-2个月）；建立健康档案阶段（3-5个月）；综合干预阶段（长期）；考核评估阶段（年终1个月），详细流程如下图。;确定本社区人口数;;通过让每位患者填写“健康生活方式自测表”（包括一日三餐饮食的种类和数量、饮食喜好、运动习惯、工作习惯、睡眠习惯、压力状况、自身血压关注状况和对健康专人满意状况），综合评估每位患者的危险原因，共同制定个体话的管理方案，然后制定阶段性目的，通过健康教育和及时随访对不健康的生活行为方式进行指导，通过微调来修正危险原因。项目所有数据和资料统一录入慢病管理信息系统，以便分析并调整下月工作计划。;;冠心病的慢病管理方略;心血管疾病是当今世界致死和致残的首要原因，大量研究表明，病人患心血管疾病后，参与康复治疗可增进痊愈，提高病人的运动能力，增进健康，减少冠状动脉???病的危险原因，进而减少住院费用。在西方国家目前已经建立了冠心病的国家服务框架（NationalServiceFramework，NSF），重要包括12个部分。;第1、2部分：降低人群的心脏病发病率

a.实施一定的政策，减低冠心病发病率

b.降低吸烟人数;该服务体系的工作重点放在高位人群中防止冠心病：有症状的冠心病，其他有症状的闭塞性动脉疾病（如缺血性脑卒中、短暂性脑缺血发作、外周血管疾病等），具有多种冠心病危险原因者其发生死亡、心脏病发作、重要心血管事件的的危险度是正常人的3-5倍。这些病人可以从控制危险原因中获益，因此识别和治疗高危患者是冠心病的国家服务框架的首要任务。在人群的选择方面，首先要识别、治疗有临床证据的心血管疾病患者（心绞痛、血运重建、既往有冠心病心肌梗死）、或者有闭塞性动脉疾病者（缺血性脑卒中、短暂性脑缺血发作、外周动脉疾病），另一方面要识别、治疗无临床证据、或者闭塞性动脉疾病者，其详细的实行过程包括在人群中的干预以及系统评价。;;;;;临床评估委员会;糖尿病的慢病管理方略;目前，全世界糖尿病患者约有2.5亿，糖尿病的死因顺位不管在发达国家还是发展中国家均排在前列，在我国糖尿病占到死因顺位的第9位。目前我国有糖尿病患者400万，发病年龄呈年轻化、患病率呈持续上升趋势。由于对糖尿病的知晓率低，使目前糖尿病总的患病状况处在低估状态，未能反应真实状况。糖尿病威胁人数之多及糖尿病并发症引起的高发病率和死亡率给社会导致沉重承担，已经成为全球公共卫生问题，因此糖尿病的流行既是一种严重的健康问题也是一种经济问题。糖尿病确定的危险原因，使其慢病管理有了充足的科学证据，整个管理的过程也更科学合理，遵照循证的思维措施和理念，使糖尿病管理具有重要意义，而干预年龄越早，慢病管理的效果越明显。;;;;;;;;;糖尿病不仅对患者及其家庭产生严重的疾病承担，也给社会导致严重的经济承担，普及和加强以人群为基础的型糖尿病慢病管理是改善健康，控制疾病承担和减少医疗费用的重要手段，不过，目前我国医院外的小区糖尿病患者慢病管理研究和实践重要是以综合医院管理为主，缺乏小区卫生服务站和乡卫生院等初级保健机构的参与，参与者重要是医院的住院或门诊患者，还不是真正意义上的以人群为基础的系统的慢病管理。这需要我们广大医务工作者的继续努力。;高脂血症的慢病管理方略;高脂血症是指血清中一种或多种脂质含量超过正常高值的病症，以总胆固醇、低密度脂蛋白胆固醇增高，高密度脂蛋白胆固醇减少和(或)甘油三酯水平增