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医馆慢病管理之档案管理标准

为完善XX连锁医疗机构慢病管理职能中的档案建设，提高健康管理的满意度，提升

“XX”品牌在顾客心目中的地位，特制定本档案信息管理制度（暂行）。

一、主要目的

1.通过专业、规范的档案信息管理，提高收集信息的准确性及时效性。

2.通过系统全面的信息采集，使顾客对我们产生信任感，从而对我们的干预方案有更好的

依从性。

3.能够更加了解顾客的健康需求，从而提供优质、综合、连续的健康管理服务。

4.便于医生及健康管理师了解顾客健康状况的变化、疾病发展趋向、治疗效果等情况，有

利于采取针对性的保健措施。

5.便于医生锤炼治疗思路，提高解决效能。

6.便于医生防范诊疗差错，便于复诊检查。

二、健康档案信息管理内容

1、信息采集内容

（1）一般情况

询问姓名、性别、年龄、籍贯、婚否、住址、工作单位、电话等信息。

（2）主诉

询问主要不适、症状及持续时间

（3）现在症

§开始情况

询问顾客不适、症状开始的具体时间、地点、起病的缓急，可能的原因或诱因（如饮食、

劳逸、情志、环境、气候变化等）等

§演变情况

——询问顾客从不适、症状开始到就诊时的发展变化情况，以了解不适、症状的演变及其发

展趋势，一般按照时间的先后顺序进行询问。

——先兆症状、某一阶段出现的症状，以及症状的性质、程度等特点及变化。

——症状在何时加重或减轻以及何时出现新的症状。

——病情变化有无规律（如昼夜变化，早、中、晚的变化，进食前后的变化等）

——病情缓解（如服药、休息等）、加剧的因素等。

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§诊治过程

——询问顾客此次就诊前所接受过的诊断与治疗情况，按时间顺序进行询问；

——在何处曾做过哪些检查，结果如何；

——做过何种诊断，依据和结论是什么；

——经过哪些治疗，以及用药的情况（包括药品名称、用量、时间和用药的途径等），治疗

效果及反应等。

§现在症状

——问主症位置、性质、程度、诱因、缓急、加重和缓解因素、时间规律等特征；

——问与主症紧密相关的同系统的伴随症状；

——问全身情况，如饮食、睡眠、汗出、二便、情绪等。

（4）中医九种体质测评内容

2、评估

（1）中医十一种体质辨识

九种体质特征

§平和质

——总体特征：阴阳气血调和，以体态适中、面色红润、精力充沛等为主要特征。

——形体特征：体型匀称健壮。

——常见表现：面色、肤色润泽，头发稠密有光泽，目光有神，鼻色明润，嗅觉通利，唇色

红润，不易疲劳，精力充沛，耐受寒热，睡眠良好，胃纳佳，二便正常，舌色淡红，苔薄白，

脉和缓有力。

——心理特征：性格随和开朗。

——发病倾向：平素患病较少。

——对外界环境适应能力：对自然环境和社会环境适应能力较强。

§气虚质

——总体特征：元气不足，以疲乏、气短、自汗等气虚表现为主要特征。

——形体特征：肌肉松软不实。

——常见表现：平素语音低弱，气短懒言，容易疲乏，精神不振，易出汗，舌淡红，舌边有

齿痕，脉弱。

——心理特征：性格内向，不喜冒险。

——发病倾向：易患感冒、内脏下垂等病；病后康复缓慢。

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——对外界环境适应能力：不耐受风、寒、暑、湿邪。

§阳虚质

——总体特征：阳气不足，以畏寒怕冷、手足不温等虚寒表现为主要特征。

——形体特征：肌肉松软不实。

——常见表现：平素畏冷，手足不温，喜热饮食，精神不振，舌淡胖嫩，脉沉迟。

——心理特征：性格多沉静、内向。

——发病倾向：易患痰饮、肿胀、泄泻等病；感邪易从寒化。

——对外界环境适应能力：易感风、寒、湿邪。

§阴虚质

——总体特征：阴液亏少，以口燥咽干、手足心热等虚热表现为主要特征。

——形体特征：体型偏瘦。

——常见表现：手足心热、口燥咽干，鼻微干，喜冷饮，大便干燥，舌红少津，脉细数。

——心理特征：性情急躁，外向好动，活泼。

——发病倾向：易患虚劳、失精、不寐等病；感邪易从热化。

——对外界环境适应能力：耐冬不耐夏；不耐受暑、热、燥邪。

§痰湿质

——总体特征：痰湿凝聚，以形体肥胖、口黏苔腻等痰湿表现为主要特征。

——形体特征：体型肥胖，腹部肥满松软。

——常见表现：面部皮肤油脂较多，多汗且黏，胸闷，痰多，口黏腻或甜，喜食肥甘甜黏，

苔腻，脉滑。

——心理特征：性格偏温和、稳重，多善于忍耐