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门诊托管协议书3篇

篇1

门诊托管协议书

甲方（托管人）：__________________

乙方（托管医疗机构）：__________________

根据《中华人民共和国卫生部门的管理规定》和《医疗机构门诊托管管理办法》，甲乙双方在平等自愿的基础上，就甲方在乙方医疗机构进行门诊托管服务事项达成以下协议：

一、服务内容

1.乙方为甲方提供门诊托管服务，具体服务内容包括但不限于：接待病人、安排就诊、领取检查检验报告、取药代领、定期跟踪回访等。

2.乙方负责对甲方的病情进行诊断并制定治疗方案，然后进行治疗。

3.甲方需按照乙方的要求配合治疗，以确保治疗效果。

二、服务时效

1.托管期限自双方签署协议之日起生效，至双方约定的结束日期为止。

2.如需延长托管期限，需双方协商一致并签订书面延期协议。

三、服务费用

1.甲方需按照乙方规定的收费标准支付相应的门诊托管服务费用。

2.如需额外治疗或检查，需甲方支付额外的费用。

3.甲方应按照约定的时间付款，逾期未付款的，乙方有权停止提供门诊托管服务。

四、免责条款

1.因甲方违反治疗医嘱导致治疗效果不佳的，乙方概不负责。

2.因不可抗力事件导致服务中断或无法继续的，双方可协商解除合同。

3.甲方在门诊托管期间因私人原因离开医疗机构所导致的后果，乙方概不负责。

五、协议终止

1.双方协商解除合同。

2.乙方因违反法律法规规定被责令停业整顿、暂停、吊销营业执照等情形，本协议自动终止。

3.乙方未按照约定提供门诊托管服务，致使甲方不能获得所需的治疗和服务，甲方有权解除合同。

六、其他

1.本协议一式两份，甲乙双方各持一份。

2.本协议自双方签署之日起生效。

甲方（托管人）：_____________

乙方（托管医疗机构）：___________

签署日期：__________

篇2

门诊托管协议书

甲方（托管人）：___________（单位或个人）

乙方（承管人）：___________（单位或个人）

根据《中华人民共和国合同法》及有关法律法规的规定，甲乙双方本着自愿、平等、公平、诚实的原则，就甲方委托乙方承接门诊患者的托管事宜，达成如下协议：

一、托管范围及内容

1.甲方委托乙方承接门诊患者的托管服务，具体托管范围包括但不限于患者的医疗记录管理、病历整理、疫苗接种、家庭护理指导等门诊服务内容。

2.甲方应提供患者的基本信息资料及医疗记录等相关资料。

3.乙方应对甲方提供的患者信息及医疗记录进行妥善管理，确保信息的安全性。

二、托管时间及费用

1.托管时间：从（具体时间）起至（具体时间）止，共计（天/月/年）。

2.托管费用：甲方应按照协议约定的费用标准向乙方支付托管费用。费用标准为（具体金额）。

3.支付方式：甲方应按照协议约定的支付方式及周期向乙方支付托管费用。

4.如有其他额外费用产生，乙方需提前向甲方告知，并经甲方同意后方可支付。

三、托管服务质量及责任

1.乙方应按照国家相关法律法规及诊疗规范，为托管患者提供优质的门诊服务。

2.如乙方在托管过程中存在过失或疏忽，导致患者损失的，乙方应承担相应的赔偿责任。

3.甲方应全程监督托管服务的质量，如发现问题应及时与乙方沟通协商解决。

四、解除协议及争议解决

1.如甲方或乙方提前解除本协议，应提前（具体天数）书面通知对方，并经双方协商一致。

2.本协议履行过程中如发生争议，双方应友好协商解决；协商不成的，应向有管辖权的人民法院提起诉讼解决。

五、其他事项

1.本协议一式两份，甲、乙双方各执一份。本协议自双方签字盖章之日起生效。

2.本协议未尽事宜，双方可另行协商解决。

甲方（盖章）：___________乙方（盖章）：___________

签订日期：___________签订日期：___________

本协议经双方共同签署后，自即日起生效。协议一式两份，双方各持一份，具有同等法律效力。愿本协议的签署对双方都能起到约束作用，保障患者的合法权益，促进患者的医疗服务质量的提升。

篇3

门诊托管协议书

甲方（托管方）：____________

法定代表人（负责人）：____________

联系电话：____________

乙方（被托管方）：____________

法定代表人（负责人）：