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2024年病案管理制度

一、总则

1.为加强病案管理，提高医疗质量，保障医患双方合法权益，根据《中华人民共和国医疗机构管理条例》及相关法律法规，结合医院实际情况，特制定本制度。

2.本制度适用于医院内所有医疗部门及医务人员，自2024年1月1日起实施。

二、病案分类与归档

1.病案分为住院病案和门诊病案。住院病案包括：住院病案首页、病程记录、检查检验报告、医嘱单、手术记录、护理记录等；门诊病案包括：门诊病案首页、病历摘要、检查检验报告、医嘱单等。

2.病案归档应遵循以下原则：

（1）及时性：病案应在患者出院或就诊结束后7个工作日内归档；

（2）完整性：病案内容应真实、准确、完整，不得有遗漏或涂改；

（3）规范性：病案书写应规范，字迹清楚，签名完整；

（4）必威体育官网网址性：病案应严格必威体育官网网址，未经授权不得查阅、复制或泄露。

三、病案质量控制

1.医院应设立病案质量控制部门，负责对全院病案质量进行监督、检查和评价。

2.病案质量控制内容包括：

（1）病案书写的及时性、完整性、规范性；

（2）病案归档的及时性、完整性、规范性；

（3）病案保管的安全性、必威体育官网网址性；

（4）病案利用的合规性。

3.医院应定期组织病案质量培训，提高医务人员病案书写和管理的水平。

四、病案利用与保管

1.病案利用应遵循以下原则：

（1）合规性：病案利用应符合法律法规及医院规定；

（2）必要性：病案利用应限于医疗、教学、科研等正当用途；

（3）必威体育官网网址性：病案利用过程中应严格必威体育官网网址，不得泄露患者隐私。

2.病案保管应遵循以下规定：

（1）住院病案应保存30年，门诊病案应保存10年；

（2）病案应存放于专用库房，防火、防盗、防潮、防虫蛀；

（3）病案销毁应严格按照相关规定执行。

五、责任与处罚

1.医务人员违反本制度，视情节轻重，给予批评教育、通报批评、取消评优评先资格等处理；情节严重的，依法依规追究责任。

2.医院病案管理人员玩忽职守，导致病案丢失、损坏或泄露患者隐私的，依法依规追究责任。

3.医院应建立健全病案管理责任追究制度，对违反规定的行为及时查处，确保病案管理制度的落实。

六、附则

本制度解释权归医院所有。如遇国家法律法规调整，按照国家法律法规执行。本制度自2024年1月1日起实施，原病案管理制度同时废止。

四、病案信息化管理

1.医院应建立健全病案信息化管理系统，实现病案电子化、网络化、智能化管理。

2.病案信息化管理系统应具备以下功能：

（1）实时监控病案书写、归档、保管、利用等环节；

（2）支持病案质量控制和统计分析；

（3）保障病案数据安全，防止信息泄露；

（4）提供便捷的病案检索、查阅和复制服务。

3.医院应定期对病案信息化管理系统进行维护、更新和升级，确保系统稳定、高效运行。

五、病案管理与评价

1.医院应设立病案管理与评价小组，负责对全院病案管理工作进行监督、评价和改进。

2.病案管理与评价主要包括以下方面：

（1）病案管理制度执行情况；

（2）病案质量控制结果；

（3）病案信息化管理效果；

（4）病案利用满意度。

3.医院应定期组织病案管理培训，提高管理人员业务水平，促进病案管理质量的持续改进。

六、病案管理与患者权益保障

1.医院应尊重患者对病案信息的知情权和隐私权，为患者提供便捷、安全的病案信息查询服务。

2.患者有权查阅、复制自己的病案，医院应在不违反法律法规和病案管理规定的前提下，为患者提供相应服务。

3.医院应建立健全患者投诉举报制度，对患者反映的病案管理问题及时进行调查、处理和反馈。

七、病案管理与医务人员培训

1.医院应将病案管理纳入医务人员培训计划，对新入职医务人员进行病案管理相关知识培训。

2.医院应定期组织病案管理研讨会、讲座等活动，提高医务人员对病案管理的重视程度和业务水平。

3.医务人员应积极参与病案管理质量控制，不断提升自身病案书写和管理能力。

八、病案管理宣传与教育

1.医院应加强病案管理宣传与教育，提高全体员工对病案管理重要性的认识。

2.医院可通过内部刊物、培训、会议等多种形式，宣传病案管理政策、法规和知识。

3.医院应加强与患者的沟通，提高患者对病案管理的认知度和满意度。

八、病案管理宣传与教育

4.医院应在公共区域设置宣传栏，定期更新病案管理相关内容，增强员工和患者对病案管理的意识。

5.医院应利用网络平台，发布病案管理资讯，扩大宣传范围，提高社会公众对病案管理的认知。

九、病案管理应急预案

1.医院应制定病案管理应急预案，以应对突发事件导致的病案损失或泄露。

2.应急预案应包括但不限于以下内容：

（1）病案数据备份与恢复；

（2）病案库房安全防护；

（3）紧急情况下的病案转移与保护；

（4）病案泄露事件的处理流程。

3.医院应定期组织应急预案演练，确保在紧急情况下能够迅速、