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病历书写与管理制度

一、病历书写的一般要求：

（一）病历书写要认真执行卫生部制定的《病历书写基本规

范》，应当客观、真实、准确、及时、完整。（二）病历

书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使

用蓝或黑色油水的圆珠笔。力求文字工整，字迹清晰，表述准

确，语句通顺，标点正确。（三）各种症状、体征均须应用医

学术语，不得使用俗语。（四）病历书写应当使用中文，通用

的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以

使用外文。中医术语的使用依照有关标准、规范执行。诊断、

手术应按照疾病和手术分类等名称填写。（五）度量衡均用法

定计量单位,书写时一律采用国际符号。一律采用中华人民共和

国法定计量单位，如米（m）、厘米（cm）、升（(L)、毫

升(ml)、千克(Kg)、克(g)、毫克(mg)等书写。（六）病历

书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记

录。（七）病历的每页均应填写病人姓名、住院号和页码。各

种检查单、记录单均应清楚填写姓名、性别、住院号及日

期。（八）、因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医

务人员应当在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注

明。（九）、对按照有关规定需取得患者书面同意方可进行的

医疗活动（如特殊检查、特殊治疗、手术、输血、自费药的使

用及实验性临床医疗等），应当由患者本人签署同意书。患者

不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字；患者

因无法签字时，应当由其近亲属签字，没有近亲属的，由其关

系人签字；为抢救患者，在法定代理人或近亲属、关系人无法

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及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者被授权负责人签

字。因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将有

关情况通知患者近亲属，由患者近亲属签署同意书，并及时记

录。患者无近亲属的或者患者近亲属无法签署同意书的，由患

者的法定代理人或者关系人签署同意书。（十）、按规定真实、

客观地完成患者评估制度相关内容。

二、门诊病历书写要求

（一）、门诊病人一律建立门诊病历，患者保管。（二）、病

历应使用蓝色（黑色）钢笔、圆珠笔书写。（三）、病历一

律用中文填写，力求通顺、准确、简练、完整，字迹清晰工整、

不潦草，重要字段不得有涂改。（四）、医师签字要签全

名。（五）、初诊病历书写要求：⑴认真逐项书写首次病历，

不可漏项；⑵有就诊日期；⑶有患者主诉、病史、查体；⑷

有检查、初步诊断、处置；⑸有医师签名。（六）、复诊病

历书写要求：⑴有就诊日期；⑵有患者治疗后自觉症状的主诉

（简明扼要、重点突出）、治疗效果、重要检查结果；⑶有病

情变化后的查体；有初诊阳性体征的复查；⑷有处置、复诊时

间；⑸有医师签名。（七）、有药物过敏史者，应在门诊病

历首页注明过敏药物名称。（八）、病历中详细记录治疗方案，

应有药名、剂量、用法、数量。(九)、开具诊断证明、休假证明

和重要病情交待，病历中要有记录。（十）、诊断书写要规范，

待查病例要有印象诊断，不能确诊的病例要有鉴别诊断，跨科

开药要有相应的疾病诊断。

三、急诊病历书写要求：原则上与门诊病历相同，但应突出以

下几点：

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（一）急诊病历书写就诊时间应当具体到分钟。（二）必须记

录体温、脉搏、呼吸和血压等有关生命体征。