病例分析： 类风湿关节炎.pdfVIP

病例39

王某某，女性，48岁。主诉：反复关节痛10余年，加重三个月。

现病史：患者10余年前无明显诱因出现多关节疼痛，主要为双手腕关节，双手近端、

远端指间关节及双侧下肢踝关节疼痛，有晨僵，以双手关节疼痛较剧，严重时持物困难，

2010年9月就诊于兰州大学第二医院定西分院住院，诊断为“类风湿关节炎”，予以激素

治疗好转后出院，后病情时有反复，三个月前关节痛又有加重，为进一步诊治收住入院。

既往史：既往有Ⅱ型糖尿病、肺间质纤维化史，否认病毒性肝炎、结核病史，否认手

术及外伤史，否认食物、药物过敏史，无辅助史。

辅助检查:类风湿因子（RF）：158RU/ml；抗瓜氨酸化蛋白抗体（CCP）25RU/ml；

红细胞沉降率（ESR）；72mm/每小时，C反应蛋白190.47mg/L；

护理查体：T36.4℃、HR窦性80次／mi、R20次／mi、BP130／76mmHg。

神清，精神差，推入病房，查体合作，对答切题，言语清晰，皮肤黏膜未见黄染及出血点；

头部及器官：面色苍白、消瘦；脊柱及四肢：双手关节天鹅颈样变形。

诊断：

1.类风湿关节炎

2.Ⅱ型糖尿病

3.肺间质纤维化

处理措施：

1.解除疼痛：云克，益赛普，艾拉莫德。

2.扩张支气管，止咳化痰：乙酰半胱氨酸。

3.降血糖:二甲双胍。

6.物理治疗：红光治疗+远红外理疗贴。

护理诊断：

1.疼痛：与关节炎性反应有关

2.有废用综合征的危险：与关节炎反复发作、疼痛和骨关节骨质破坏有关。

3.功能障碍性悲哀：与疾病久治不愈、关节可能致残、影响生活质量有关。

4.有感染的危险：与免疫力下降，应用生物制剂有关。

5.有受伤的危险：与关节活动障碍有关。

6.知识缺乏：与对糖尿病相关知识了解不足有关。

护理措施：

1.疼痛:关节疼痛

休息：急性期，休息为主，适当主动或被动运动。缓解期，身或局部相结合的关节

运动。功能锻炼，循序渐进，持之以恒，准备充分，强度适宜。

2.有废用综合征的危险

功能锻炼，循序渐进，持之以恒，准备充分，强度适宜。

3.功能障碍性悲哀：

心理护理：加强沟通，树立心，积极参加集体活动，保持良好心态。鼓励学会自我

表达。鼓励家人多给予患者关心。

4.有感染的危险：

预防感染：注意个人卫生，避免去公共场所，防止交叉感染。合理使用口罩，居住环

境通风。

5.有受伤的危险：

增强安意识，穿防滑鞋，合理使用扶手、拐杖。勿单独外出，疼痛与活动有关时合

理使用工作。

6.知识缺乏：

讲解糖尿病相关知识，合理安排饮食，掌握血糖监测方法。定期复查。

专科宣教：

1.晨僵护理评估晨僵程度、持续时间，晨起用热水浸泡僵硬的关节，睡眠时戴弹力

手套保暖，疼痛者可遵医嘱服消炎止痛药。

2.功能锻炼要遵守循序渐进、量力而行、持之以恒的原则，锻炼前应充分准备活动，

强度以不引起关节疼痛加重为度。急性期卧床休息为主症状减轻后进行四肢的主动或被动

运动。缓解期每天定时做身和局部相结合的关节运动。

3.用药护理遵医嘱正确服药，坚持正规用药的重要性，在用药过程中不宜轻易换药、

轻易停用。讲解用药方法及注意事项，提高患者依从性。观察药物疗效及副作用。

4.饮食护理合理饮食，以清淡、易消化，富含蛋白质、维生素，含钾钙丰富为宜，

忌辛辣、刺激性食物，禁酒，避免肥胖。

5.学会自我病情监测，病情加重时，及时就医，以避免重要脏器受损。门诊随访，定

期复查。