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迎接等级医院评审准备工作计划

迎接等级医院复审准备工作计划

为了扎实做好迎接等级医院复审准备工作，使此项工作有序平稳开展，做到有计划、有落实、有督查、有提高，特做迎接等级医院复审准备工作第一阶段计划如下：

一、全院动员，成立组织机构二、召开全院动员大会

迎评促建，提升医院管理水平，围绕“质量、安全、服务、管理、绩效”的主题，把迎接等级医院评审作为医院管理持续改进的过程。

1.成立组织机构

成立“迎接等级医院评审”活动领导小组、督导小组，下设领导小组办公室，成立由职能部门、工作人员及临床医技骨干组成的实施指导小组。

2.建立有效顺畅的工作机制

建立联络会议制度，等级医院复审是全院性工作涉及方方面面，工作交叉多，一个工作流程的顺畅，涉及多科协作，建立联络会议制度，一是及时通报工作进程，二是多种联络会议模式，解决工作流程中的问题。

实行实施指导小组负责制，为了切实做好迎评促建工作，实行迎评促建工作分级管理。

设内科实施指导小组、外科实施指导小组、医技实施指导小组。指导小组内实行科室分片包干制，做到实施指导小组内责任到人负责制。加大宣传力度，使整体迎评促建工作深入到每一层面、每一环节。

三、掌握标准1.组织学习标准

（1）对照标准，由实施指导小组人员具体操作（2）做全院调研a.关键部门调研：b.关键环节调研：

c.患者安全目标实施情况调研

（3）任务共同负责，指定主要负责人。

四、实施小组与科室共同完成目标责任书

扩展阅读：迎接等级医院评审准备工作

临床科主任迎接等级医院评审准备工作说明

一、思想准备：

1、要高度重视本次评审。我院成为新一轮三级甲等医院势在必行，因此，科主任要熟知和领会“三级综合医院评审标准实施细则中第三章和第四章等相关内容，逐条对照本科室工作，找出差距，提出计划，明确工作目标，做到心中有数。

2、做好随时迎接评审的准备。虽然具体评审时间未定，但根据上级领导讲话精神得知，一旦确定评审时间后可能就是急的，没有较多时间去准备，因此要只争朝夕、紧锣密鼓做好迎检准备，对影响评审成绩而本科室不能解决的问题要及时报告。

二、资料准备：

1、相关工作制度、岗位职责、诊疗规范、操作规范和流程。共性的制度、规范和流程由医务部主持制定，专科的由相关科主任组织完成。

2、医疗文书。

3、医疗质量安全管理与持续改进工作记录（质量控制活动记录）

三、工作准备

1、适应本次评审方式，有的放矢做好准备。

根据卫生部医管司201*年版“三级综合医院评审标准实施指南”可以看出，本次评审方式有：查资料、追踪患者、访谈工作人员并回答各类相关问题（考核）、检查病历、调查住院患者或家属及工作人

员、巡视医院环境、设施等，总之，评审组将通过各种方式获得相关信息。本次评审不是“纸上谈兵”，而是从提供的资料中切入，以追踪的方式进行检查评审，包括：住院患者追踪、特定病种（单病种质量监测规定的病种）追踪、医院感染管理追踪、临床用药追踪（重点是合理使用抗菌素）、危重症管理追踪。例如住院患者追踪：评审员从住院一览表中，选择住院一周以上的患者，追踪检查对该患者从入院到出院的整个治疗服务过程，其中涉及到哪个临床、医技部门就检查到哪里，追踪内容包括：

（1）、与相关工作人员一起回顾病历。

（2）、回顾该患者评估、诊断、治疗计划制订与审核的过程，了解如何为患者制定最佳的诊疗计划方案，包括：①患者评估与再评估；②选择患者进入“临床路径”的过程；③落实医院现行临床诊疗指南、疾病诊疗规范、药物临床应用指南、临床路径的情况；④诊疗行为是否规范；⑤对疑难、危重、恶性肿瘤患者实行多学科综合诊疗）。

（3）、直接观察对病人的服务。

（4）、观察医技检查项目应用适宜性、计划执行过程。（5）、观察给药流程（抗菌药物规范使用、肠道外营养额规范使用、激素类药物与血液制剂的规范使用、肿瘤化学诊疗等特殊药物的规范使用）。

（6）、观察感染控制问题。（7）、观察诊治计划执行过程。

（8）、讨论质量监测数据是如何形成和使用，从质量监测数据中

学到了什么，做了什么，如基于监测数据的质量改进活动。（9）、如何形成和使用单病种过程质量等质控指标，监控临床诊疗质量。

（10）、观察影响安全的问题及工作人员在减少风险中所承担的角色。

（11）、访谈病人或家属。关注治疗服务的进程，如核实、确认在追踪检查中发现的问题。

（12）、检查急诊管理和考察患者流动问题。患者流动问题同样在辅助科室及其他患者服务单元可能被追踪。如患者需要输血，检查者可访问血库。

（13）、检查者还可能抽查2-3份其他额外病历，以确认已经确定的问题。检查者可能要求相关工作人员协助其回顾病历。根据情况下列标准可能被使用于指导病历的选择：

①、相似或同一诊断或检查。②、病人即将出院。

③、同一诊断但不同主管医生。④、同一检查但不同地方。⑤、同年龄或同性别。