南宁市从业人员免费健康检查定点医疗机构资格申请表【模板】 .pdfVIP

南宁市从业人员免费健康检查

定点医疗机构资格申请表

申请单位名称（公章）：

填表日期：

机构名称

地址

法定代表人联系电话

经办人联系电话

E-mail

医疗机构执

业许可证登

记号

申请报告

申请单位保证书

本申报单位保证：遵守国家法律、法规、规章，本申请表中所申

报的内容和所附资料均真实、合法。如有不实之处，我单位愿负相应

法律责任，承担由此造成的一切后果。

申请单位盖章法定代表人签字：

年月日年月日

□1、《医疗机构执业许可证》(复印件)；

□2、《放射诊疗许可证》(复印件)；

□3、从业人员健康检查场所、候检场所和检验室平面图

（应分别标注各场所建筑面积和使用面积）；

□4、从业人员健康检查执业医师等相关医疗卫生技术人

员情况表。提交的相关医疗卫生技术人员情况表列表内容

应包括：姓名、性别、医师执业证书执业范围、专业技术

职务任职资格、职务、所在科室、从事专业（指内科、外

科等）、工作年限；

所□5、指定主检医师的文件复印件，从事关工作年限证明；

附

资从业人员健康检查执业医师等相关医疗卫生技术人员医

料

清师执业证书、专业技术职务任职资格证书的复印件；

单

□6、从业人员健康检查仪器和设备清单。提交的仪器和

设备清单列表内容应包括：序号、仪器/设备名称、型号、

数量、用途、设备检定或校准日期、备注，并应提交仪器

设备检定证书复印件；

□7、从业人员健康检查工作流程、质量管理和资料档案

管理等体检相关工作制度。

注：请在已提供资料的□内打“√”；以上材料每页均应加

盖申请单位公章。

从业人员健康检查执业医师等相关医疗卫生技术人员情况表

编号姓名性别医师执业证职务所在科室从事专业（指内工作年限

书执业范围科、外科等）

注：1、请在表中按管理人员、体检人员（含医师、护士）、检验人员顺序分类填写；

2、属于主检医师的人员，请在职务栏目内加注“主检医师”字样；

3、请不要将与从业人员健康检查工作无关的人员列入表内。

从业人员健康检查仪器和设备清单

设备检定或

序号仪器/设备名称型号数量用途备注

校准日期

注：1、应提交仪器设备检定证书复印件；

2、请不要将与从业人员健康检查工作无关的仪器设备列入表内。