项痹(颈椎病)风寒湿痹病程记录.docxVIP

韶关市中医院病历

姓名 XXX 科室 针推 病床 XX 住院 号XXXX

病 程记录

XXXX－XX－XX XX：XX 主治医师查房

颈项疼痛不适伴头晕头痛，活动时疼痛加重，双上肢麻木，呈放射性，无天旋地转感，全身困重，纳眠一般，二便尚调。体查：颈椎生理曲度变直，颈活动受限。两侧项背肌紧

张，压痛，C3~6体表棘突压痛，叩顶试验（＋），椎间孔试验（＋），臂丛神经牵拉试验左（＋）。舌质淡红，舌苔薄白，脉弦紧。今日XXX主治医师详问病史、仔细检体之后指示：一、目

前诊断考虑：中医：项痹（风寒湿痹），西医：颈椎病，二、局部理疗如低频脉冲电、中药熏药、TDP、颈椎病推拿及电针等。5%GS250ml+红花针20ml或参芎葡萄糖注射液200ml静滴活血通络。口服：追风透骨丸6gbid。中风回春丸1.8gtid三、本病当与颈椎滑脱症相鉴别，颈椎滑脱症，以颈项痛为主症，多伴有头晕头痛，可伴有上肢症状，多于外伤下起

病，体检多于棘突处有压痛，多无其他阳性体征。颈椎CT可鉴别。四、中药汤剂以祛风化湿，温经通络为法，方用羌活胜湿汤加减

羌活10 独活10 藁本10 防风10

甘草(炙)5 川芎各10 蔓荆子10 桂枝10

麻黄5 葛根15

饮片X剂，水煎温服，日一剂

住院医师：XXX

主治医师：XXX

xxxx－xx－xx 8：00 科主任查房 副主任医师查房

颈项疼痛不适伴头晕头痛，活动时疼痛加重，双上肢麻木，呈放射性，无天旋地转感，

全身困重，纳眠一般，二便尚调。体查：颈椎生理曲度变直，颈活动受限。两侧项背肌紧

张，压痛，C3~6体表棘突压痛，叩顶试验（＋），椎间孔试验（＋），臂丛神经牵拉试验左（＋）。

舌质淡红，舌苔薄白，脉弦紧。（风寒湿痹）今日 XXX科主任详问病史、仔细检体之后指

示：

一、同意目前诊断：中医：项痹（风寒湿痹） ，西医：颈椎病

二、局部理疗如低频脉冲电、中药熏药、TDP、颈椎病推拿及电针等。5%GS250ml+红花针20ml或参芎葡萄糖注射液200ml静滴活血通络。口服：追风透骨丸6gbid。中风回春

丸1.8gtid

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韶关市中医院病历

姓名 XXX 科室 针推 病床 XX 住院 号XXXX

三、患者XXX，慢性病程，因“反复颈项部疼痛X个月”入院，舌质淡红，舌苔薄白，脉弦紧，四诊合参，本病当属中医“项痹”范畴，证属风寒湿痹，治宜祛风除湿，散寒通

络，益肝肾为法，患者年过半百，脏腑亏虚，肝主筋，肾主骨，筋骨失于濡养，故易受外邪所犯，感受风寒湿邪，寒为阴邪，其性收引，湿性重浊，其性下趋，寒湿之邪附于筋骨，阻碍气血运行，气血不通，不通则痛，故见颈项部疼痛，本病病位在颈项部及双肩部，病性属虚实夹杂之证。

四、颈椎病应与落枕鉴别，落枕多因睡眠姿势不良，或感受风寒后所致一侧颈部出现疼痛、酸胀、可向上肢放射或背部放射，活动不利，活动时伤侧疼痛加剧，严重者使头部歪向病侧。颈椎病多发于长期低头工作者往往呈慢性发病，以头晕目眩、颈项疼痛、上肢疼痛为多见。

五、《素问.痹论》：“风、寒、湿三气杂至，合而为痹”,故治宜祛风化湿，散寒通络，方用羌活胜湿汤加减。方中羌活、独活共为君药，二者皆为辛苦温燥，其辛散祛风，味苦

燥湿，性温散寒，故皆可祛风除湿、通利关节。其中羌活善祛上部风湿，独活善祛下部风湿，两药相合，能散一身上下之风湿，通利关节而止痹痛。臣以防风、藁本，入太阳经，祛风胜湿，且善止项痛。佐以川芎、蔓荆子活血行气，祛风止痛；葛根、麻黄、桂枝散寒解表、缓急止痛。使以甘草调和诸药。

该病历书写规范、及时，中医辨病辨证、理法方药正确。

住院医师：XXX

科主任：XXX

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