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医院创建三级甲等专科医院工作实施方案

根据原卫生部《三级精神病医院评审标准（2011年版）》

要求，为全面推进深化医药卫生体制改革，积极稳妥推进公

立医院改革，促进精神病专科医疗机构加强自身建设和管理，

不断提高医疗质量，保证医疗安全，改善医疗服务，更好地

履行社会职责和义务，提高整体服务水平与服务能力，满足

人民群众多层次的精神卫生服务需求，我院正式启动创建三

级甲等精神病医院工作，为确保创建工作有序、有力、有效

推进，现结合我院实际情况，特制定本方案。

一、指导思想

以**为指导，深入贯彻落实科学发展观，认真按照上级

有关三级精神病医院评审标准及工作要求，以创建三级甲等

专科医院为目标，切实做好各项工作，促进医院管理、医疗

质量、医院服务、医疗安全、诊疗效果、技术水平和社会效

益有明显提升，持续推进学科建设，进一步完善医院科学管

理长效机制，提高医院整体实力和医院服务质量，促进医院

全面、协调、可持续发展。

二、组织保障

1.成立以院长为组长的创建三级甲等专科医院领导小组，

分管领导主抓，职能部门及各科室按工作职能各负其责。领

导小组全面负责医院评审工作的领导、组织及督查工作。

组长：

副组长：

成员：

2.成立创建三级甲等专科医院办公室（以下简称三甲办），

办公室主任由**兼任，副主任**。办公室负责医院评审的具

体工作，制定全院实施方案、各阶段工作安排和工作要求，

督促、指导、检查、考核等级评审工作，收集整理、汇总分

析各类资料信息，做好上下反馈，完成评审达标所需的各种

相关资料。做好与政府、卫生行政主管部门及各相关单位的

请示协调运作工作。

3.在医院的统一部署下，各科室成立创“三甲”小组，

在科主任（科长）和护士长的具体负责下，责任到人，有计

划、有步骤地完成本科室的评审达标计划、医院阶段性工作

安排及相关资料准备等工作。

4.各科室、各病区负责人，要根据医院创建实施方案中

各阶段的工作安排和要求，及时进行部署、落实，加大督促

指导、检查考核力度，做好资料收集整理、建册归档等工作。

三、目标任务

1.三年内顺利通过省卫计委对我院三级甲等精神病专科

医院的评审。

2.通过评审达标，进一步完善医院科学管理的长效机制，

规范医院管理，建立一支医德医风好、技术精湛、服务优良

的职工队伍和合理的人才梯队，促进医院全面、协调、可持

续发展。

四、工作步骤与要求

（一）宣传动员、学习阶段（202*年3-4月）

1.召开全院动员大会，制定实施方案，明确各阶段工作

安排和工作要求，成立创三甲领导小组和办公室，明确责任

人，将《三级精神病医院评审标准实施细则》落实到相关科

室责任人。

2.各科室组织人员认真学习实施方案、《三级精神病医

院评审标准》和《三级精神病医院评审标准实施细则》，组

织医院评审工作培训，充分了解医院评审标准及评审方法，

使各科室能够结合自身职能以及以往各项工作检查中领导

及专家提出的意见和建议，更好地找出差距、持续改进。

（二）自查反馈阶段（202*年5月—202*年12月）

1.各科室对照《评审标准实施细则》，逐项分析，查找

存在问题，认真落实实施计划与具体措施，保证达标。各科

室的评审工作小组要认真组织实施评审达标工作方案，对照

《评审标准实施细则》，把本科室、本专业要求的全部标准

逐项分析、逐条比对、找出差距、查漏补缺、制定方法、逐

条落实、责任到人，应用PDCA使医院各项工作得以持续改

进。针对对差距较大的项目，要有相应的整改措施、改进方

案。做到每周有工作重点，每月有检查考核。

2.科室有条件能完成的项目，要指派专人负责，限期完

成。需要医院统一解决的问题或项目，要列出问题或项目的

名称及解决的意见建议10月30日前报创建办。

3.各临床、医技科室要认真执行落实各级各类人员岗位

职责及医院工作制度，重点抓好202*年至今年法律法规、

岗位职责、核心制度及操作规程的执行，切实按照12个核

心制度，把科室基础质量、环节质量及终末质量的管理、医

疗缺陷和安全管理等情况立即进行补充和完善，各类记录本

要书写质量好、有一定内涵、记录及时规范，基本反映了科

室管理的真实性、连续性和持续性。

4.各级（质量）管理组织要充分履行职责，认真