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医院手术及有创操作分级与分类管理制度

第一章总则

第一条为加强手术技术临床应用管理，保障医疗安全，提高医

疗质量，根据《中华人民共和国执业医师法》、《医疗机构管理条

例》、《医疗事故处理条例》和《医师外出会诊管理暂行规定》等

相关的法律法规，结合我院实际情况，制定本制度。

第二条本制度适用于从事手术、介入、内镜等科室。

第二章手术分级

第三条手术及有创操作指各种开放性手术、腔镜手术及介入治

疗（以下统称手术）。依据其技术难度、复杂程度和风险水平，将

手术分为四级：

（一）一级手术：技术难度较低、手术过程简单、风险度较小

的各种手术。

（二）二级手术：技术难度一般、手术过程不复杂、风险度中

等的各种手术。

（三）三级手术：技术难度较大、手术过程较复杂、风险度较

大的各种手术。

（四）四级手术：技术难度大、手术过程复杂、风险度大的各

种手术。

第三章手术医师分级

第四条所有手术医师均应依法取得执业医师资格，且执业地点

注册在本院。

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第五条根据其取得的卫生技术资格及工作年限，规定手术医师

的分级。

（一）住院医师

1、低年资住院医师：从事住院医师工作3年以内，或硕士生毕

业从事住院医师工作2年以内者。

2、高年资住院医师：从事住院医师工作3年以上，或硕士生毕

业从事住院医师工作2年以上者。

（二）主治医师

1、低年资主治医师：担任主治医师3年以内，或临床博士生毕

业从事临床工作2年以内者。

2、高年资主治医师：担任主治医师3年以上，或临床博土生毕

业从事临床工作2年以上者。

（三）副主任医师

1、低年资副主任医师：担任副主任医师3年以内，或博土后从

事临床工作2年以上者。

2、高年资副主任医师：担任副主任医师3年以上者。

（四）主任医师

第四章手术医师准入

第六条根据手术医师从事专业、手术资格以及实际操作技能

等，应明确手术医师可主持开展的手术项目。

（一）低年资住院医师：在上级医师指导下，可主持一级手

术。

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（二）高年资住院医师：在熟练掌握一级手术的基础上，在上

级医师临场指导下可逐步开展二级手术。

（三）低年资主治医师：可主持二级手术，在上级医师临场指

导下，逐步开展三级手术。

（四）高年资主治医师：可主持三级手术。

（五）低年资副主任医师：可主持三级手术，在上级医师临场

指导下，逐步开展四级手术。

（六）高年资副主任医师：可主持四级手术，在上级医师临场

指导下或根据实际情况可主持一般新技术、新项目手术及科研项目

手术。

（七）主任医师：可主持四级手术及新技术、新项目手术或经

主管部门批准的高风险科研项目手术。

第七条实行手术分级的资格准入和取消的管理，不可越级手

术。

（一）资格准入

1、同级各类手术资格准入，手术医师依次从三助、二助、一助

做起，做为一助完成例数＞5例，在上级医师指导下作为术者完成

例数＞5例者，本人提出申请，填写《XXX医院医师手术/内镜资格

权限申请审批表》，科主任组织本专业资格权限管理小组根据其实

际操作能力、该类手术操作及治疗过程中无严重并发症及医疗纠

纷，决定是否授予申请人该级别手术资格。科室主任签署意见，医

政处备案。

2、各级手术资格准入，医师完成本级别手术种类80%方可申

请开展高一级别的手术种类，本人提出申请，填写《XXX医院医师

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手术/内镜资格权限申请审批表》，科主任组织资格权限管理小组根

据其实际操作能力、该类手术操作及治疗过程中无严重并发症及医

疗纠纷，决定是否授予申请人该级别手术资格。科室主任签署意

见，医政处审核，上报医疗质量管理委员会讨论，讨论通过者，医

政处授权。

（二）资格延迟：发生医源性“非计划再次手术”、越级手术

等延迟半年资格授权。

（三）资格取消：对于同一项手