心理健康辅导卷宗.pdfVIP

“心理健康辅导”卷宗

人员类别：设定些选项，比如：单亲、父母离异或留守孩等

姓名：性别：出生年月：

建档时间：建档号：

专家服务人员：志愿服务人员：

专业服务人员：

保管期限：秘密等级：□秘密□机密

备注：

-1-

目录

序号文书名称页号备注

1心理健康辅导来访者基本情况

2心理健康辅导来访者身份信息

3心理健康辅导来访者家庭户口信息

4心理健康辅导专家志愿专业服务人员情况

5心理健康辅导推荐书（或申请表）

6心理自评表

7心理健康辅导活动简介和图片（根据实际选用）

8心理健康辅导谈心笔录（或会议记录）

9首次心理健康辅导记录表

10第次心理健康辅导记录表

11第次心理健康辅导记录表

12最后一次（第次）心理健康辅导记录表

心理健康辅导专家服务人员意见（如校长或分管校长

13意见）

14心理健康辅导志愿服务人员意见（如班主任意见）

15心理健康辅导专业人员意见（如心理健康教师意见）

16心理健康辅导结案说明

17完整个案分析

-2-

1.心理健康辅导来访者基本情况

班级：姓名：学号：

性别：出生年月：班主任：

家庭情况

（父母职

业、家庭教

育模式、亲

子关系）

学业情况

（成绩、习

惯、兴趣特

长）

人际关系

（家长、老

师、同学）

-3-

2.心理健康辅导来访者身份信息

来源:□本人□老师□家长□转介

姓名:性别:出生:年月日民族:籍贯:

班级:班主任:电话:

目前健康状况:□很好□良好□普通□较差□很差特别备注（特异体质）：

是否独生子女:□是□否是否亲生:□是□否

目前居住：□家里□祖父母家□外祖父母家□托教□其它亲友家□住

校

其它:

环境:□独用房间□共用房间□宽敞□拥挤□安静□嘈杂

生活其它:

与

学习每天睡眠小时；最短小时；最长小时；

主要休闲活动:

课外学习(补习):

学习成绩:其它:

-4-

3.心理健康辅导来访者家庭户口信息

姓名关系工作（收入）特别备注

家庭

成员

亲