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病历文件复制申请

合同编号：__________

合同双方：

甲方：（姓名/公司名称）（地址）

联系方式：（电话号码/电子邮件）

乙方：（姓名/公司名称）（地址）

联系方式：（电话号码/电子邮件）

鉴于甲方需要复制其病历文件，并根据相关法律法规，甲乙双方经协商一致，达成如下协议：

第一条病历文件

1.1甲方同意向乙方提供其原始病历文件，以便乙方进行复制。

1.2乙方负责对甲方提供的病历文件进行认真审核，确保复制的文件真实、准确、完整。

第二条复制病历文件

2.1乙方按照甲方的要求，对甲方的病历文件进行复制，并保证复制的文件与原文件一致。

第三条费用及支付

3.1甲方应支付乙方复制病历文件的费用，具体费用根据双方协商确定。

3.2甲方应在乙方完成病历文件复制工作后七个工作日内，向乙方支付约定费用。

第四条必威体育官网网址条款

4.1乙方应对甲方提供的病历文件予以必威体育官网网址，不得向任何第三方泄露、透露或者披露。

4.2乙方应在复制病历文件后，将所有与甲方病历文件相关的信息从其系统中删除，以确保甲方的隐私权得到充分保护。

第五条法律适用及争议解决

5.1本合同的签订、履行、解释及争议解决均适用中华人民共和国法律。

5.2双方在履行本合同过程中发生的争议，应通过友好协商解决；协商不成的，任何一方均有权向合同签订地人民法院提起诉讼。

第六条其他条款

6.1本合同一式两份，甲乙双方各执一份。

6.2本合同自双方签字（或盖章）之日起生效，有效期为____年，自合同生效之日起计算。

甲方（签字/盖章）：

日期：____年____月____日

乙方（签字/盖章）：

日期：____年____月____日

一、附件列表：

1.甲方提供的原始病历文件

2.乙方完成的病历文件复制件

3.费用支付凭证

4.必威体育官网网址协议

5.法律文件（如有）

二、违约行为及认定：

1.乙方未按照约定时间完成病历文件复制，视为违约。

2.乙方提供的复制病历文件不真实、准确、完整，视为违约。

3.乙方泄露、透露或披露甲方病历文件信息，视为违约。

4.甲方未按约定时间支付复制费用，视为违约。

5.甲方未履行合同约定的其他义务，视为违约。

三、法律名词及解释：

1.病历文件：记载患者病情、诊断、治疗等情况的医疗记录。

2.复制：按照原样制作一份或多份同样的文件。

3.必威体育官网网址：对特定信息进行保护，防止未经授权的泄露、透露或披露。

4.违约：未履行合同约定的义务。

5.适用法律：中华人民共和国法律。

四、执行中遇到的问题及解决办法：

1.病历文件不完整或缺失：

解决办法：双方协商补充或重新获取缺失的病历文件。

2.复制费用争议：

解决办法：双方协商确定合理的复制费用。

3.必威体育官网网址协议争议：

解决办法：双方重申必威体育官网网址协议的内容，确保信息不被泄露。

4.法律适用及争议解决：

解决办法：按照合同约定的法律适用及争议解决方式处理。

五、所有应用场景：

1.患者需要病历文件用于医疗保险报销。

2.患者需要病历文件用于法律诉讼。

3.医疗机构需要病历文件作为诊疗依据。

4.保险公司需要病历文件用于核查保险理赔。

5.其他合法用途，包括但不限于工作、学习、研究等。