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转诊告知书

第一篇：转诊告知书

120院前急救转诊、转院知情同意书

患者姓名：__________性别：_____年龄：____岁

住址：________________________________

主要病情：

初步诊断：

____________________________________________________________________

__

120院前急救按照“就近、就急”的救治原则，对呼救伤患进行

救护处理，但也有部分患者提出要到指定医院的要求。针对患方提出

的转院情况，急救人员就转院风险对其做知情告知如下：

转院原因：

转往医院：

________________________________________________________________

患者在转院途中可能出现的风险：

1、呼吸、心跳停止死亡。

2、痰液堵塞或误吸呕吐物窒息。

3、失血性休克死亡。

4、出现病情加重或并发其他疾病造成突然死亡。

5、因急救车故障或交通堵塞引起的其他意外。

6、因急救车不能提供的足够医疗保障而造成的意外。

7、其他不可预知风险。

________________________________________________________________

_______________

医生签名：_______________

时间：_______年_______月_______日_______时_______分

医生已明确告知患者__________患者家属___________或其代理人

____________在转院途中可能发生的上述危险，甚至危及生命；患者、

患者亲属或其代理人已知并理解了上述信息，且已对患者目前病情知

情，同意转院并愿意承担转院途中可能发生的一切风险。

患者/授权人签字__________与患者关系_____________联系电话

_______________

签字时间：_______年_______月_______日_______时_______分

第二篇：人民医院急诊科患者转诊权利告知书

XXX人民医院急诊科患者转诊权利告知书

患者：

性别：

年龄：

住院日期：

住院号：床位号：

患者因：

住本院，患者在住院期间有可能因病情恶化而危及生命，对此我

院会认真组织医生对患者实施抢救，但对抢救的结果，我院不能给出

100%抢救成功的承诺，因此，在住院时或住院期间患者及家属有选择

在本院就医或转上级医院的权利，对此给你及你的家人带来的不便，

望你给予理解、支持。请仔细阅读本告知书后，在下面签署你的意见：

家属签字：

与患者关系：

主管医生：

签字日期：年月日时分

第三篇：牟定县人民医院急诊科患者转诊权利告知书

牟定县人民医院急诊科患者转诊权利告知书

患者：

性别：

年龄：

住院日期：

住院号：床位号：

患者因：

住本院，患者在住院期间有可能因病情恶化而危及生命，对此我

院会认真组织医生对患者实施抢救，但对抢救的结果，我院不能给出

100%抢救成功的承诺，因此，在住院时或住院期间患者及家属有选择

在本院就医或转上级医院的权利，对此给你及你的家人带来的不便，

望你给予理解、支持。请仔细阅读本告知书后，在下面签署你的意见：

家属签字：

与患者关系：

主管医生：

签字日期：年月日时分

第四篇：转诊

转诊的实例：

故事来自于一个基层医院的一位姓徐的院长。徐院长是成都市郊

区某县级市第二人民医院的院长，实际上这个医院是该县一个较大的

镇医院改名而成的。显然这家医院主要业务的定位是社区医疗服务范

围。作为心内科医生的徐院长，和市内一家著