不稳定性心绞痛诊断和治疗.ppt

不稳定性心绞痛的诊断和治疗不稳定性心绞痛的定义和分型不稳定性心绞痛（UAP）是介于稳定性心绞痛和急性心肌梗死（AMI）之间的一组临床心绞痛综合征。其中包括如下分型：初发劳力性心绞痛：指病程在2m内新发生的心绞痛（从无症状或有过心绞痛病史，但在近半年内未发作过的心绞痛）。恶化劳力性心绞痛：病情突然加重，表现为胸痛发作次数增加；持续时间延长；诱发心绞痛的活动阈值明显减低，按加拿大心脏病学会劳力性心绞痛分级（CCSCI—IV级）加重1级以上或达到III以上；硝酸甘油缓解症状的作用减弱，病程在2个月之内。静息性心绞痛：心绞痛发生在休息或安静状态，发作持续时间相对较长，含硝酸甘油的效果欠佳，病程在1个月之内。包括卧位性、自发性和变异性心绞痛。梗死后心绞痛：指AMI发病24h至1个月内发作的心绞痛。中间综合征：指介于心绞痛与AMI之间的一种重型心绞痛。疼痛持续时间较长，大汗淋漓。多数发展为NQAMI。其他：在稳定劳力性心绞痛基础上，某些病人可出现餐后（休息）心绞痛，其中发作频繁者也属于UAP范围。表1加拿大心脏病学会

劳力性心绞痛分级标准（CCSC）分级特点I级一般日常生活例如走路、登楼等不引起心绞痛，心绞痛发生在剧烈、速度快或时间长的体力活动或运动时。II级日常活动轻度受限。心绞痛发生在快速走路，登楼、餐后行走、冷空气中行走、逆风行走或情绪激动时。III级日常生活明显受限。心绞痛发生在一般速度行走时或轻微家务活时如做饭、洗衣。IV级轻微活动即可诱发心绞痛，如吃饭、洗脸等，患者不能做任何体力活动，但休息时无心绞痛发作。UAP诊断的注意事项UAP的诊断应依据心绞痛发作的性质、特点、发作时的心电图改变以及CHD危险因素等综合判断，以提高诊断的标准。发作时心电图ST段抬高和压低的动态变化最具有诊断价值：记录发作时和症状改善后的心电图，动态ST水平型或下斜型压低≥1mm（0.1mv）或ST段抬高：肢体导联≥1mm（0.1mv）：胸导联≥2mm（0.2mv）有诊断意义。伪正常化：发作时倒置的T波呈伪正常改变（假正常化），发作后T波恢复原来倒置状态。以前心电图正常者，近期内出项心前区多导联T波倒置，在排除NQAMI后集合临床也应考虑UAP的诊断。发作时心电图显示ST段压低≥0.5mm但＜1mm时仍需高度怀疑本病，运动心电图增加诊断的阳性率。UAP急性期应避免做任何形式的负荷试验，这些检查宜放在病情稳定后在进行。表2UAP危险度分层组别心绞痛类型发作时ST↓幅度持续时间nTnI或nTnT低危险组初发、恶化劳力型心绞痛≤1mm＜20min正常中危险组A：1个月出现的静息心绞痛组48h内无发作＞1mm＜20min正常或轻度↑B：梗死后心绞痛高危险组A：48h内反复发作的静息心绞痛＞1mm＞20min升高＜正常2倍B：梗死后心绞痛注：①OMI患者其危险度上调一级，若心绞痛是由非梗死区缺血所致时，应视为高危险组。②LVEF＜40%应视为高危险组。③心绞痛发作时伴有左心功能不全、二尖瓣反流、S3、严重心律失常或SBP≤90mmHg应视为高危险组。④心绞痛类型为低危险组，但发作时ST段↓＞1mm应归入中危险组。影响UAP近期、远期预后的因素下列4个最重要的因素影响UAP的近、远期预后：左室功能（LVEF）；为最强的独立危险因素，LVEF越低，预后越差，因为这些患者很难耐受进一步的缺血和梗死。冠脉病变部位和范围：左主干病变最具有危险性；3支病变＞2支病变或单支病变；前降支病变＞右冠和回旋支病变；近端病变＞远端病变。年龄因素：年龄也是一个独立危险因素，主要与老年人的心脏储备功能和其他重要器官功能降低有密切关系。合并其他器官疾病：如肾功能减退、慢阻肺、未控制的MD和高血压患者、脑血管病或恶性肿瘤等也可明显影响UAP患者的近期及远期预后。UAP的一般内科治疗UAP患者均应进入CCU病房，持续心电、血压监护；UAP急性期卧床休息1—3d；吸氧；低危险组患者留观期间如果再无心绞痛发生，心电图也无缺血改变，无左心功能不全、低血压等情况，且CK—MB、nTnI或nTnT无升高者，可留观24—48h出院；对于中危险组或高危险组的患者特别是CK—MB、nTnI或nTnT升高的患者，住院时间要延长，内科治疗也应强化。UPA的药物治疗—抗血小板治疗阿司匹林阿司匹林为抗血小板的首选药物。急性期阿司匹林剂量为300mgQd，3—5d后用50—100mg/d维持终生治疗。对阿司匹林有过敏或禁忌症患者可